2019年4月11日8时许，位于北京市大兴区林校路街道的6#商业办公楼等8项工程工地内，北京星瀚伟业装饰工程有限公司组织工人在电梯井内进行穿墙螺栓孔洞封堵作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成2人重伤。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》《北京市生产安全事故调查处理工作规则》等有关法律法规和文件要求，北京市大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、区住房和城乡建设委员会,林校路街道办事处组成的“4·11”事故调查组，事故调查组依法邀请区监察委列席参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）项目工程总体情况

　　事发工程为大兴区黄村镇DX00-0102-0802地块6#商业办公楼等8项，该项目总建筑面积51745.23平方米，包括7个商业单体和1个地下车库。具体发生事故的工程为该项目精装修工程，工程内容为：装饰装修工程施工图纸范围内的装饰装修工程施工，具体包括6#至10#商业楼大厅、电梯井和楼梯等项目的装修施工。

　　（二）事故相关单位情况

　　1.建设单位：北京融筑房地产开发有限公司（以下简称：北京融筑公司），统一社会信用代码：91110115MA00H83B08，成立于2017年8月17日，注册在北京市大兴区黄村镇政府东配楼307室，注册资本43950万元人民币，法定代表人张志。经营范围：房地产开发；物业管理；销售自行开发的商品房等。

　　2.总承包单位：中国建设第八工程局有限公司（以下简称：中建八局），统一社会信用代码：9131000063126503X1，成立于1998年9月，注册在中国（上海）自由贸易试验区世纪大道1568号27层，注册资本950000万元人民币，法定代表人校荣春。主要经营范围：房屋建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的咨询、设计、施工、总承包和项目管理等，具有房屋建筑工程施工总承包特级资质。

　　3.精装修施工单位：北京星瀚伟业装饰工程有限公司（以下简称：星瀚装饰公司），统一社会信用代码：9111010608550408XM，成立于2013年11月，注册在北京市丰台区小屯路8号C505室，注册资本500万元人民币，法定代表人张建星。主要经营范围：专业承包等，具有建筑装修装饰工程专业承包贰级资质。

　　4.劳务单位：费县宏鑫建筑安装劳务有限公司（以下简称：费县宏鑫公司），统一社会信用代码：91371325670500813Y，成立于2008年1月，注册在山东省临沂市费县费城镇建设路西段北侧291号，注册资本600万元人民币，法定代表人史汉山。经营范围：木制、砌筑、抹灰、石制、油漆、钢筋、混凝土、脚手架、模板、焊接、水暖电安装作业分包等。

　　5.监理单位：北京帕克国际工程咨询股份有限公司（以下简称;北京帕克公司），统一社会信用代码：911101086000175782，成立于1993年9月，注册在北京市海淀区知春路61号慎昌大厦5层518D，注册资本6999.9996万元人民币，法定代表人胡海林。经营范围：国内外工程咨询、信息服务、工程项目监理、工程项目管理、工程招标代理等，具有工程监理综合资质。

　　（三）合同关系情况

　　2018年4月13日，北京融筑公司与北京帕克公司签订了《大兴区黄村镇DX00-0102-0802地块F1住宅混合公建用地项目监理合同协议书》。2018年5月7日，北京融筑公司与中建八局签订了《6#商业办公楼等8项施工合同》，合同约定中建八局负责6号商业办公楼等8项图纸范围内的地基与基础工程、主体结构工程、建筑装饰装修工程、建筑屋面、给排水、电梯工程等全部内容，后双方签订了《安全生产协议书》。2018年12月，中建八局与星瀚装饰公司签订了《精装修工程专业分包合同》，将装饰装修工程施工图纸范围内的装饰装修工程分包给该单位。同时，星瀚装饰公司与费县宏鑫公司签订了《装修工程劳务合同》，由费县宏鑫公司负责劳务工作。星瀚装饰公司于2019年3月份进场。截至事发前，装饰装修工程正处于基层处理阶段。

　　二、事发经过及救援情况

　　2019年4月11日，按照精装修专项施工要求，工人对7号商业楼二层电梯井内穿墙螺栓孔洞进行封堵作业。作业至8时许，工人李平（男，45岁，内蒙古人）和郭海清（男，54岁，内蒙古人）在7#楼二层翻越电梯井防护栏（高约1.5米）后，站在电梯井洞口内硬质防护层上，使用木质爬梯进行穿墙螺栓孔洞封堵作业时，脚下木板支撑突然坍塌，二人随即坠落至地下三层（坠落高度约14米），造成二人受伤。事故发生后，现场工人立即组织自行施救，并拨打“120”急救电话，将伤者送往大兴区人民医院抢救。

　　三、事故原因及性质

　　（一）事故的直接原因

　　工人冒险作业。

　　工人在未确认现场是否符合施工条件的前提下，盲目翻越电梯井防护栏杆，进入电梯井内作业，最终因木板坍塌发生事故。

　　（二）事故的间接原因

　　1.安全生产教育培训和安全技术交底不到位。

　　经查，施工方未对工人进行有效的教育培训和安全技术交底工作，造成工人安全意识薄弱，不能认识到作业现场存在的安全隐患问题。

　　2.施工现场安全管理不到位。

　　经查，施工各方对施工现场安全隐患疏于管理，未及时发现和消除作业现场存在的工人冒险作业的隐患问题，对事故发生负有管理责任。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经调查组研究和公安部门认定，此次事故未达到刑事立案标准。

　　（二）经区人力资源和社会保障局调查，未发现施工相关方存在违法用工行为。

　　（三）区住房和城乡建设委员会根据调查情况，拟采取以下措施：一是责令施工现场全面停工15天，全面排查安全管理及现场隐患治理等方面存在的漏洞和问题，采取有效措施全面整改，经区住建委复查合格后复工；二是对建设单位北京融住房地产开发有限公司、监理单位北京帕克国际工程咨询股份有限公司、总承包单位中国建筑第八工程局有限公司、专业分包单位北京星瀚伟业装饰工程有限公司四方公司负责人进行约谈，要求落实安全生产主体责任，健全安全管理制度，提高管理水平；三是责令施工总承包单位更换项目经理周鹏程，责令监理企业更换总监理工程师宋迎征，两人3年内不得在大兴区域内参建任何项目；四是依据《北京市建设工程施工现场管理办法》，区住建委拟对专业工程分包单位北京星瀚伟业装饰工程有限公司处单位罚金3万元、记3分、项目负责人记3分、专职安全员记3分的处罚；五是6#商业办公楼等8项工程取消市、区一切评奖和评优资格。

　　（四）经区应急管理局调查，星瀚装饰公司未按照法律法规要求对从业人员进行安全生产教育培训和督促从业人员严格执行本单位安全操作规程。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款和第四十一条的规定，对事故发生负有管理责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，拟对该单位处以二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

　　（五）经区应急管理局调查，付宏伟作为星瀚装饰公司现场负责人，未对作业现场开展有针对性的安全检查工作，未能及时发现和消除作业现场存在的工人盲目作业、安全生产教育培训和安全操作规程教育不到位的隐患问题，对事故发生负有管理责任。区应急管理局责令星瀚装饰公司依照本公司相关规定对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　（六）经区应急管理局调查，王宏雷作为总承包方项目执行经理，未组织开展有针对性的安全检查工作，未能及时发现作业现场存在的隐患问题，对事故发生负有管理责任。区应急管理局责令中建八局对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　（七）经区应急管理局调查，邓建国作为费县宏鑫公司现场负责人，未组织开展有针对性的安全巡查检查工作，未能及时发现和消除作业现场存在的工人违章作业行为，对事故发生负有管理责任。区应急管理局责令费县宏鑫公司对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）事故发生后，事故调查组要求施工单位在全力做好事故善后工作的基础上，自行组成事故调查组，对事故情况进行全面的调查处理，深入查找事故原因，举一反三，规范企业安全生产管理工作，严格落实企业主体责任，杜绝此类事故再次发生。

　　（二）事故发生后，区住房和城乡建设委员会立即对全区建设工程开展安全排查，重点对临边洞口防护、危大工程实体防护等情况进行检查。下一步工作中：一是将按照《危险性较大分部分项工程安全规定》督促各施工现场安排专人对深基坑、楼层临边、电梯井、施工孔洞等部位的安全防护措施进行重点检查，及时排查并消除事故隐患，确保作业环境安全；二是督促项目做好工人的安全教育培训工作，着重加强对高坠、触电、坍塌、物体打击等方面的安全宣传教育，检查各企业对工人开展全覆盖体验式教育培训的情况；三是严查安全生产应急管理值守工作，重点加强施工现场封闭管理、出入登记和证件管理工作。强化应急值守，重大活动安全保障期间，项目经理须在岗带班。各工程如遇突发状况，施工单位负责人须第一时间与区住建委联系上报。

　　（三）事故发生后，林校路街道办事处立即开展了相关工作：一是对该项目经理、安全负责人进行约谈，要求施工方吸取事故教训，认真排查安全隐患并做好整改，主动落实好安全生产主体责任；二是召集辖区内所有施工工地项目经理、安全负责人和分包负责人召开事故预防工作会，通报事故情况，部署施工工地预防事故工作；三是联合第三方服务机构对辖区内8家建筑施工工地进行全覆盖隐患排查工作；四是邀请安全生产专家，对全体专职安全员开展施工工地检查业务知识培训，提升专职安全员的检查水平。

　　6#商业办公楼等8项工程“4·11”

　　一般生产安全事故调查组

　　2019年7月18日