2023年4月30日15时10分左右，位于大兴区天河北路5号院内3号库房，北京心缘嘉业人力资源管理咨询有限公司在组织工人进行邮件分拣集包作业过程中，发生一起机械伤害事故，造成一名工人死亡。

　　事故发生后，市委市政府有关领导高度关注，北京市安委会对事故进行了挂帐督办。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、北京市南区邮政管理局、天宫院街道办事处组成“4·30”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委参加，同步开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，开展了事故调查工作。通过现场勘验、调查取证，分析论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任单位的处理意见及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）涉事地块基本情况及历史沿革

　　1.涉事地块基本情况

　　涉事地块坐落于大兴区黄村镇大庄村京开路东，土地性质为国有土地，占地面积240余亩（现2号库区和3号库区）。2006年2月13日，北京市大兴区人民政府将该地块划拨给中铁快运股份有限公司，用途为仓储。

　　2.相关历史沿革情况

　　2003年9月26日，原铁道部与国家邮政局签署战略合作框架协议，综合利用铁路运输能力与邮政区域配送能力，实现双方资源整合、优势互补。并约定双方发起设立股份有限公司，该股份有限公司自主与国内外运输企业、物流企业等开展业务合作。

　　2006年9月18日，根据上述框架协议，中铁快运股份有限公司（铁道部直属公司）与国家邮政局签署合作协议，双方一致同意在黄村行包基地租赁建设北京行邮专列邮件及物流集散中心项目，并决定由中铁快运子公司中铁行包吉盛物流基地有限公司（以下简称中铁行包公司）负责组织该项目的具体实施。

　　因国企改制、资产划转等原因，中铁行包公司与北京邮政局在上述租赁合同中的权利义务分别转由中铁快运股份有限公司北京分公司和中国邮政集团有限公司北京市分公司承担。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.库房出租单位：中铁快运股份有限公司北京分公司（以下简称中铁北京分公司），成立于2002年7月9日，注册在北京市丰台区科学城中核路7号，负责人李鹤，统一社会信用代码911101067415769046。主要经营范围：普通货运、国内快递、铁路小件运输等。

　　2.库房承租单位：中国邮政集团有限公司北京市分公司（以下简称邮政北京分公司），成立于2015年3月31日，注册在北京市东城区建国门内大街邮政枢纽，负责人徐茂君，统一社会信用代码911100003355337572 。主要经营范围：邮政基础业务、邮政增值业务、邮政附属业务等。

　　3.行邮生产作业发包单位：中国邮政集团有限公司北京市大兴区分公司（以下简称邮政大兴分公司）。成立于1998年3月23日，注册在北京市大兴区黄村镇兴丰大街（三段）88号，统一社会信代码911101151028617684，负责人李宏艳。主要经营范围：邮政基础业务、邮政增值业务、邮政附属业务等。

　　4.行邮生产作业承包单位：北京心缘嘉业人力资源管理咨询有限公司（以下简称心缘嘉业公司），成立于2006年5月19日，注册在北京市海淀区八里庄路62号院1号楼210，注册资本600万元，法定代表人张林静，统一社会信用代码9111010878897079X1。主要经营范围：人力资源服务、劳务派遣服务、装卸搬运、运输货物打包服务等。

　　5.物业管理单位：中铁快运股份有限公司北京大兴天河北路营业部（以下简称天河北路营业部），成立于2006年2月24日，注册在北京市大兴区黄村镇京开公路东侧天河北路2号，负责人王建亭，统一社会信用代码911101157868769512。主要经营范围：铁路小件快运、仓储服务等。

　　（三）相关合同情况

　　1.库房租赁相关合同情况

　　2006年9月，中铁行包公司与北京邮政局签订《租赁合同》。中铁行包公司将大兴区黄村镇铁路行包基地内（现地址：大兴区天河北路5号）建筑面积20000平方米生产及辅助用房（事发3号库）租赁给北京邮政局，租期20年。

　　2022年1月29日，中铁行包公司与北京邮政局签订《租赁合同（租金及物业费）补充协议》。约定了中铁行包公司与北京邮政局，在合同履行期间双方权利义务分别转由中铁北京分公司和邮政北京市分公司承担。双方未签订安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。

　　2.行邮生产作业相关合同情况

　　2021年4月，按照邮政北京市分公司第八次总经理办公会议精神，将行邮转运班涉及的员工、房屋设备资产使用及相关管理职能，整建制划转大兴区寄递事业部（大兴区寄递事业部为邮政大兴分公司主管寄递业务的内设机构）。

　　2021年8月，邮政大兴分公司将行邮生产作业发包给心缘嘉业公司，双方签订了《中国邮政集团有限公司北京市分公司行邮处理中心生产作业外包项目服务合同》。心缘嘉业公司为邮政大兴分公司提供行邮转运班总包及散件邮件的汽车装卸、邮件安检、邮件集包、空袋装卸处理等。双方在合同中约定了各自的安全生产管理职责，明确了双方为非劳务派遣关系。

　　为了节约人工成本、提高产能，2021年9月24日，心缘嘉业公司与河南赋能供应链管理有限公司签订了《收寄集包系统-超手集包笼订货合同》。收寄集包系统包括：服务器1套；胶带机、钣金1套；超手集包笼6套；收寄一体机13台。双方约定自合同生效后30日内完成安装工作。

　　经过周期测试及费用核算，2022年1月，邮政大兴分公司与心缘嘉业公司签订了《补充协议》。约定由心缘嘉业公司投入人工分拣传输线设备，并负责设备的管理、维修及相关责任。

　　（四）事发设备情况

　　事发设备为1号超手集包笼，型号为JBL-6,是由传送带、接件槽、顶扫摄像头、邮件分拣格口、升降作业平台组成，功率为0.75KW，出厂日期为2021年10月，投入使用日期为2021年12月。事故有关单位未提供该设备验收相关资料。

　　（五）现场勘验情况

　　经现场勘验，事发位置位于3号库房中库的1号超手集包笼。传送带为东西向设置，上皮带运动方向是由东向西、下皮带运动方向为由西向东。接件槽为圆形，宽约0.77米，接件槽运动方向为逆时针转动。接件槽中心位置为圆形分拣工作区，直径约为0.76米。分拣工作区下方为升降平台，平台长约0.9米、宽约0.8米，升降平台最大举升高度约1.5米。在分拣工作区接件槽底部设有传送带开关、接件槽开关和升降平台开关。

　　二、事发经过及救援情况

　　（一）事故发生经过及救援情况

　　经查，4月30日13时，按班组长郑某安排，工人胡某与谢某配合在中库1号集包笼进行分拣集包作业，谢某负责在集笼上进行邮件分拣，胡某负责在下面集包。工作至14时左右，中库邮件分拣完成，郑某安排中库员工到南库进行搬运工作。15时左右，中库有邮件需要进行分拣集包，郑某安排人员返回，胡某与谢某回到1号集笼工作。开机约10分钟，胡某发现有邮件从集笼内掉落，立即呼喊其他现场员工。后工人陆续到达事发1号集笼，看到地面有血迹，工人田某将总电源切断，郑某拨打119、120求救。工人张某通过升降平台上到1号集笼内部，发现接件槽上有血迹、有邮件包裹，没看到人。张某开始清理接件槽上的邮件，后发现谢某左臂夹在接件槽与传送带之间缝隙南侧，头枕在左臂上紧贴传送带滚轴，身体蜷缩。张某随即开始拆卸滚轴，拆除3个螺丝后消防救援人员与急救人员同时到达现场。消防救援人员用扩充器将人救出，急救人员经过现场确认，谢某已无生命体征。

　　事故发生后，区应急管理局、天宫院街道办事处主要领导及相关工作人员第一时间赶往现场进行应急处置。天宫院街道办事处启动应急预案，并按照预案流程开展相关工作，组织协调做好家属接待、赔偿和社会面管控维稳等工作，确保善后处理工作平稳有序。

　　（二）应急救援评估情况

　　事故调查组聘请三方机构对有关单位应急救援及相关处置工作进行评估，具体情况如下：

　　北京心缘嘉业人力资源管理咨询有限公司应急准备不充分，应急预案编制适用性不强，未针对较可能发生的事故类型进行演练；信息报送滞后，报送的内容缺少相关因素信息；先期救援处置迅速，但未及时疏散撤离聚集人群，现场秩序维护不到位。

　　天宫院街道办事处及时获取、掌握、共享、上报信息，保证上级部门及时掌握事故动态；接报后迅速启动应急预案，立即赶赴事发现场，协助配合专业救援队伍、相关部门完成维持秩序、现场笔录及现场监控的查看、善后处理等工作；信息通报及时可控，有效控制舆情扩展。

　　三、事故的直接原因及间接原因

　　（一）事故的直接原因

　　工人违章作业、设备安全防护缺失是事故发生的直接原因。

　　工人违章作业。经查，工人谢某在未停机情况下处理接件槽与传送带之间的寄递件，违反了超手集包笼安全操作规范3.2“凡运转的设备，严禁攀爬、跨越，不准触碰运转部件，检查、清扫、维修设备要先停电关闭设备”的规定。

　　设备安全防护缺失。依据《带式输送机安全规范》（GB14784-2014）4.1.2的规定，“滚筒的防护应采用防护罩（板）或防夹楔”。事发设备传送带滚筒与接件槽间隙过大且未设置安全防护措施。

　　（二）事故的间接原因

　　规章制度不健全、教育培训不到位、作业现场安全管理不到位、安全管理职责履行不到位是导致事故发生的间接原因。

　　规章制度不健全。经查阅事故相关资料，心缘嘉业公司安全生产规章制度不健全，且未实施本单位的操作规程；未建立健全并落实全员安全生产责任制，且未明确分拣岗位的责任人员、责任范围等内容。

　　教育培训不到位。经查，心缘嘉业公司未按法律法规要求对从业人员进行安全生产教育培训，存在从业人员未经教育培训合格上岗作业的情况。分拣、集包从业人员对本岗位的安全操作技能不掌握，对安全操作规程不熟悉，对事故应急处理措施不了解。

　　作业现场安全管理不到位。一是安全风险分级管控制度落实不到位。经查，事发作业现场其他分拣集包设备存在安全防护缺失问题，且事发前出现过从业人员手指被夹伤等情况，说明事发作业现场分拣集包设备的事故隐患非短期形成。心缘嘉业公司未对事发作业现场分拣集包设备的安全风险进行辨识且未采取相应的管控措施；二是隐患排查不到位。心缘嘉业公司未采取技术措施、管理措施，及时发现并消除分拣集包设备安全防护缺失的事故隐患。邮政大兴分公司在对事发作业现场检查时，未及时发现并要求承包单位消除分拣集包设备安全防护缺失的事故隐患。

　　安全管理职责履行不到位。一是邮政大兴分公司未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未有效指导承包单位的安全生产教育培训，未及时发现设备的安全问题；二是天河北路营业部未与承租单位签订安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。

　　（三）事故性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员和单位的处理建议

　　（一）建议给予行政处罚的单位

　　心缘嘉业公司，未按法律法规要求对从业人员进行安全生产教育培训；安全风险分级管控制度落实不到位，未对事发作业现场分拣集包设备的安全风险进行辨识且未采取相应的管控措施；未采取技术措施、管理措施，及时发现并消除分拣集包设备安全防护缺失的事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，大兴区应急局拟对其处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

　　邮政大兴分公司，未及时发现并要求承包单位消除分拣集包设备安全防护缺失的事故隐患；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未有效指导承包单位的安全生产教育培训，未及时发现设备的安全问题。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，大兴区应急局拟对其处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

　　天河北路营业部，未与承租单位签订安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，大兴区应急局拟对其处以五万元以下罚款的行政处罚。

　　（二）建议给予行政处罚的人员

　　1.张某1，心缘嘉业公司总经理。未建立健全并落实全员安全生产责任制；未实施本单位的操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（一）项、第（二）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，大兴区应急局拟对其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

　　2.张某2，邮政大兴分公司集包处理场地主任。作为行邮作业现场负责人，未认真检查作业现场的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正作业人员违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，大兴区应急局拟对其暂停或吊销与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。

　　3.马某，天河北路营业部党支部书记、经理。天河北路营业部未与承租单位签订安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。马莉作为该单位负责人，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定，大兴区应急局拟对其处以一万元以下罚款的行政处罚。

　　（三）相关追责问责情况

　　1.邮政北京分公司纪委对邮政大兴分公司通报批评，扣除绩效考核1分，并按干部管理权限拟对下列人员追责问责：

　　（1）张某2，邮政大兴分公司集包处理场地主任。邮政北京分公司纪委给予其党内诫勉谈话。

　　（2）孙某，邮政大兴分公司集包处理场地副主任。邮政北京分公司纪委给予其党内提醒谈话；邮政大兴分公司对其罚款一万元。

　　（3）崔某，邮政大兴分公司集包处理场地安全员。邮政北京分公司纪委给予其党内教育批评；邮政大兴分公司对其罚款五千元。

　　2.中国共产党中铁快运股份有限公司北京市分公司纪律检查委员会（以下简称：中铁北京纪律检查委员会）对天河北路营业部通报批评，并按干部管理权限对下列人员追责问责：

　　（1）马某，天河北路营业部党支部书记、经理。中铁北京纪律检查委员会给予其批评教育。

　　（2）王某，天河北路营业部分管安全副经理。中铁北京纪律检查委员会对其进行诫勉谈话。

　　（3）邓某，天河北路营业部党支部纪检委员。中铁北京纪律检查委员会对其进行谈话提醒。

　　3.事故发生后，北京市邮政管理局纪检监察部门依法对北京市南区邮政管理局安全生产监管工作履职情况进行了调查，认定北京市南区邮政管理局履行了监管职责。

　　4.事故调查组通过查阅天宫院街道办事处提交的履职材料，认为天宫院街道办事处已经履行相关职责。

　　（四）联合惩戒情况

　　经查，心缘嘉业公司存在违法延长劳动者工作时间的行为，大兴区人力资源和社会保障局对其作出二万四千元罚款的行政处罚。

　　五、事故整改和防范措施建议

　　（一）心缘嘉业公司要切实落实安全生产主体责任，要完善安全生产各项规章制度和应急救援预案，建立健全并落实全员安全生产责任制，加强对所属承包项目的安全生产管理，强化从业人员安全教育培训，不断提升从业人员的安全意识和救援技能；要根据本单位生产经营特点开展经常性检查，及时发现并消除事故隐患。

　　（二）邮政大兴分公司要完善发包项目的工作机制，按照“三管三必须”的要求，切实履行相关职责，加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，督促、指导承包单位教育培训工作。要经常性对发包项目开展检查，及时发现并消除事故隐患。

　　（三）天河北路营业部要与承租单位签订安全生产管理协议，按照相关安全生产管理职责履职到位，要对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。

　　（四）建议天宫院街道要对辖区内各单位加强巡视巡查，充分利用“吹哨报到”等方式形成打击违规作业的高压态势；督促有关企业严格按照有关国家标准和管理制度开展经营作业，坚决杜绝违章作业现象；强化安全培训和案例警示教育，不断提升相关企业的安全意识。

　　（五）建议北京市南区邮政管理局以案释法开展安全生产警示教育，切实压实企业主体责任。持续开展邮件快件处理场所安全生产隐患排查整治，重点对大兴邮政分公司揽投部、各快递企业分拨中心开展检查，对发现安全生产违法行为，严格依法进行查处。

　　北京心缘嘉业人力资源管理咨询有限公司

　　“4·30”一般机械伤害事故调查组

　　2023年7月11日