2023年4月22日10时40分左右，位于大兴区林校路街道义和庄东里小区内，1名废品回收人员在拆除居民自用护栏过程中与护栏一同坠落，造成其死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、区住房和城乡建设委员会、林校路街道办事处组成的“4·22”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委参加，同步开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故整改和防范措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关方基本情况

　　1.护栏回收单位：北京鼎艺京华工程有限公司（以下简称鼎艺京华公司），成立于2014年12月24日，法定代表人：肖德伟，注册在北京市大兴区兴政东里17号楼东侧办公用房3层，经营范围：销售安全技术防范产品、建筑材料、五金交电等。

　　2.废品回收人员：王某（自然人），2023年4月中旬开始在义和庄东里小区收废品（包括废旧护栏）。

　　（二）相互关系情况

　　按市、区政府工作要求，在“十四五”时期，利用五年时间完成全市2000年（含）以前建成的老旧小区的综合整治工作。按照《北京市老旧小区综合整治工作手册》（京建发〔2020〕100号）和《2020年老旧小区综合整治工作方案》（京建发〔2020〕103号）等相关文件要求，林校路街道办事处老旧小区综合整治项目共涉及11个社区23个小区，改造小区总建筑面积488506平方米、101栋楼房、6089户，义和庄东里小区在本次改造范围内。截至事发时，义和庄东里小区改造工程处于入户调查阶段，尚未开始入场施工。

　　鼎艺京华公司负责人肖某与合伙人刘某在网上查阅得知义和庄东里小区将要进行老旧小区改造的信息，发现商机，二人商议到小区内回收居民自用护栏（有回收价值的进行加工翻新后销售，不能加工翻新的按废品出售）。后二人安排员工进入小区，以护栏回收人员的身份入户协商并进行拆除。

　　废品回收人员王某与鼎艺京华公司员工苏某协商，由王某组织人员加入护栏拆除工作，苏某将拆下的护栏（不能加工翻新的）给予王某等人，不需支付人工费，苏某在取得肖某许可后，同意王某组织人员拆除护栏。2023年4月21日，经王某与其朋友刘某1（废品回收人员）协商，由刘某1找来另外两人（贾某、郭某），四人准备于4月22日到义和庄东里小区拆除护栏。

　　（三）现场勘察情况

　　事故发生地点位于义和庄东里三号楼2单元三层北侧阳台，阳台长2.7米，宽1.2米，阳台东、西、北三面装有一个凹字形护栏，凹字形护栏相互连通，阳台西侧护栏已切割、拆除完毕。阳台东侧护栏已切割完毕，未完全拆除。北侧护栏坠落，坠落护栏长度为3.4米，宽度0.6米，高度1.7米，整体由角钢与钢筋制成，坠落高度约7.76米。事发现场地面有血迹，血迹一米处有角磨机、撬棍、扳手各1把，安全帽2个，除坠落的护栏外，现场还有2个已拆除的护栏。

　　二、事发经过及救援情况

　　4月22日9时左右，王某、刘某1、贾某、郭某到达义和庄东里小区北门附近与苏某见面，苏某告知今天要拆3号楼。苏某先和3号楼202业主进行商谈，经业主同意后，王某四人开始拆除，拆除了一个护栏。后苏某又与3号楼302业主沟通，经与业主协商一致，开始拆除护栏。阳台西侧护栏拆除完毕后开始拆除东侧护栏，东侧护栏上下各系一根绳子，一根顺到楼顶，由贾某负责固定，防止护栏下坠，一根顺到楼下，由王某牵拉，控制方向防止护栏磕碰。刘某1站在北侧护栏内将安全绳系挂在北侧护栏上，用角磨机、撬棍拆除东侧护栏，郭某负责给刘某1递工具。约10时40分左右，刘某1站立的北侧护栏忽然坠落，刘某1连同护栏一起从三层坠落到地面，现场人员立即拨打120求救，120到场后将刘某1送到大兴区人民医院救治，后经抢救无效死亡。

　　事故发生后，现场人员立即施救，并拨打报警电话。区应急管理局、区住房和城乡建设委员会、林校路街道办事处主要领导及相关工作人员第一时间赶往现场进行应急处置。林校路街道办事处启动应急预案，并按照预案流程开展相关工作，组织协调做好家属接待、赔偿和社会面管控维稳等工作，确保善后处理工作平稳有序。

　　三、事故的直接原因及间接原因

　　（一）事故的直接原因

　　作业人员未采取安全的拆除方式，未考虑护栏的承重问题，贸然站在护栏内进行拆除作业，导致在拆除作业过程中护栏坠落，作业人员盲目作业是事故发生的直接原因。

　　（二）事故的间接原因

　　未制定护栏拆除相关操作规程、未对作业人员进行教育培训、未正确使用劳动防护用品、现场安全管理缺失是导致事故发生的间接原因。

　　1.未制定护栏拆除相关操作规程。经查，鼎艺京华公司未制定护栏拆除相关操作规程，致使作业人员无章可依，盲目作业。

　　2.未对作业人员进行教育培训。鼎艺京华公司未对事发现场护栏拆除人员进行安全生产教育培训，致使作业人员安全意识淡薄，对安全操作技能不掌握，对事故应急处理措施不了解。

　　3.未正确使用劳动防护用品。经查，事发作业人员刘某1将安全带系挂在护栏上，未能起到安全防护作用。

　　4.现场安全管理缺失。一是安全技术交底缺失，鼎艺京华公司未按照要求对拆除作业人员进行有针对性的安全技术交底，致使作业人员盲目作业；二是隐患排查不到位，鼎艺京华公司未落实隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施及时发现并消除拆除人员盲目作业的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员和单位的处理建议

　　（一）建议给予行政处罚的单位

　　鼎艺京华公司，未对作业人员进行教育培训，未落实隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施及时发现并消除拆除人员盲目作业的事故隐患，未监督、教育作业人员正确使用劳动防护用品，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十五条的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，大兴区应急管理局拟对其处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

　　（二）建议给予行政处罚的人员

　　肖某，鼎艺京华公司总经理。作为鼎艺京华公司主要负责人，未落实隐患排查治理制度，未组织制定护栏拆除相关操作规程，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，大兴区应急管理局拟对其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

　　五、追责问责情况

　　经区纪委区监委调查，认定林校路街道办事处平安建设办公室和生产安全检查队督促企业落实安全生产主体责任不到位，并做出如下处理：一是区纪委区监委对林校路街道办事处平安建设办公室安全科科长刘某2进行谈话提醒；二是对林校路街道办事处平安建设办公室安全科生产安全检查队副队长王某1进行批评教育。

　　六、事故整改和防范措施建议

　　（一）鼎艺京华公司要切实落实安全生产主体责任，深刻汲取事故教训，要完善、落实本单位的规章制度和操作规程；要强化从业人员安全教育培训，不断提升从业人员的安全意识和救援技能；要监督、教育从业人员正确使用劳动防护用品；要根据本单位生产经营特点开展经常性检查，及时发现并消除事故隐患，杜绝此类事故再次发生。

　　（二）建议林校路街道办事处要督促企业严格落实安全生产主体责任，加强对辖区内各单位巡视巡查，督促有关企业严格按照国家有关标准和管理制度开展经营作业，坚决杜绝盲目作业、违章作业现象，强化安全培训和案例警示教育，不断提升相关企业的安全意识。

　　北京鼎艺京华工程有限公司“4·22”

　　一般高处坠落事故调查组

　　2023年8月14日