2021年8月21日15时40分许，北京清河水利建设集团有限公司在位于我区黄村镇辖区的北京市南水北调配套工程大兴支线工程二标段，组织工人进行检修阀井抽水作业过程中，发生一起中毒与窒息事故，造成2人死亡。

　　事故发生后，市、区两级领导高度重视，市安委会对事故进行了挂牌督办。为全面落实市、区领导工作要求，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区政府成立了由区应急局、公安分局、人力社保局、总工会、黄村镇人民政府组成的事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，并聘请专业机构进行了鉴定检测，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）工程概况

　　北京市南水北调配套工程大兴支线工程位于北京市大兴区及河北省廊坊市固安县之间，主要连通南干渠与河北廊涿干渠，使北京与河北的南水北调水互联互通，为规划北京新机场水厂提供双水源通道，同时是南水北调中线水进京通道。该工程全长46公里，其中北京段长33.4公里，设计输水流量6.1立方米每秒。该工程共分为九个施工标段，事发第二标段起点为高家堡分水口，终点为鹅房村南侧连通管线，全长4.4公里。

　　（二）相关单位情况

　　1.工程建设方：北京市水务建设管理事务中心。

　　2.工程总承包方：北京清河水利建设集团有限公司（以下简称：清河水利公司），原名称为北京翔鲲水务建设有限公司，2021年2月份变更为清河水利公司，注册在北京市海淀区清河安宁庄路4号，注册资本1亿元，法定代表人孙久存，统一社会信用代码：91110108738220675U。主要经营范围：施工总承包；专业承包等。具有水利水电工程施工总承包壹级资质。

　　3.劳务单位：北京日佳盛建筑劳务有限公司（以下简称：日佳盛公司），该公司为清河水利公司的全资子公司，成立于2015年6月，注册在北京市密云区阳光街787幢1至3层23(3层)，注册资本200万元，法定代表人张裕和，统一社会信用代码 ：91110228348323599M。主要经营范围：劳务派遣；劳务分包等。具有劳务分包不分等级资质。

　　4.监理单位：北京燕波工程管理有限公司（以下简称：燕波监理公司），成立于1995年6月，注册在北京市顺义区马坡镇白马路49号，注册资本720万，法定代表人樊志泉，统一社会信用代码：91110113101167678M。主要经营范围：建设工程项目管理；工程监理等。具有工程监理水利水电工程专业甲级资质。

　　（三）合同签订情况

　　2017年8月，北京市南水北调工程建设管理中心（现北京市水务建设管理事务中心）与燕波监理公司签订了《南水北调配套工程大兴支线工程监理二标段合同书》，将大兴支线工程施工第二、三、四、九标段工程施工及材料设备采购、安装工程等施工阶段监理和保修阶段的相关服务委托给燕波监理公司，合同费用509万元。

　　2017年清河水利公司通过招投标承接了北京市南水北调配套工程大兴支线工程二标段工程，双方于2017年8月签订了《南水北调配套工程大兴支线工程施工第二标段合同书》，主要施工内容包括：明挖敷设输水管线3792米，顶管作业约700.426米，新建分水口1座，新建调压井1座，新建输水管线附属建筑物及阀井连接路等。合同工期549天，合同价约9500万元，具体施工量和合同价款根据实际施工情况浮动。

　　为全面实施施工作业，自2019年5月至2020年8月，清河水利公司分四次将二标段工程内的排气阀井及连接段的混凝土包封、排气井装修和防水等的劳务施工分包给日佳盛公司，并与该公司分别签订了《劳务分包合同》。

　　二、现场勘验情况

　　第二标段起点设有高家堡流量计井和新凤河分水口。新凤河分水口设有1#、2#检修阀井和调流阀井。事故发生具体位置为新凤河分水口2#检修阀井内。该井深5米，分为上下两部分。上部井筒直径0.8米，深1.95米；下部方井深3.05米，长2.6米，宽2米。

　　三、工程施工情况

　　二标段工程于2017年9月30日开工，2020年12月主体施工完毕。2021年3月10日，输水管道、附属设施、连接路及河道恢复等内容完成验收。2021年4月21日，单位外观验收完成。由于建设单位没有进行单位工程验收，因此工程由施工单位负责维护，具体维修维护工作依然由总包方项目部安排日佳盛公司工人配合进行作业。

　　2021年8月17日总包方施工员王某在巡查中发现高家堡流量计井与新凤河分水口井内有积水，随即上报项目执行经理助理高某。8月20日高某通知王某安排杨某组织工人对井室进行抽水作业，但未明确作业时间，也未通知建设单位和监理单位。同日，王某将高家堡流量计井院内3个井打开通风，并联系了日佳盛公司工长杨某，杨某告知其第二天组织人员到现场作业。

　　8月21日早上6点半左右，杨某随田某、陈某、孟某到作业现场，并携带了水桶、推车、铁锹、自吸式抽水泵（汽油）、绳子等工具。四人到达高家堡流量计井院内，杨某指挥工人将自吸式抽水泵放入井内进行抽水作业。后王某到达现场，杨某随即离开。上午三人将院内3个井室完成后，又将新凤河分水口院内1号检修阀井内积水淘出，约11时20分左右，三人将剩下的2号检修阀井和调流井井盖打开自然通风后，便离开作业现场。

　　四、事发经过及救援情况

　　下午14时许，田某、陈某、孟某三人使用抽水机对调流阀井进行抽水作业。作业过程中，王某到达现场。约15时许，三人开始进行事发2号检修阀井的抽水作业。其中陈某将自制木架子放入井内，并与孟某将抽水泵用绳子送到井内，后田某下井扶抽水泵，陈某再下到井室内与田某配合作业。作业至15时40分左右，井室内水已经抽完，田某让陈某上井拉抽水泵。陈某上井后，感觉头晕，同时发现田某倒在了井内。陈某随即下井，用绳子绑在田某腰间，并上井与孟某拉拽田某，但未成功。随后孟某到东侧院内找到王某，王某到达现场后，直接下井，将绳子系在田某胸前，在井下托举田某，陈某和孟某在井边向上拉，但依然未成功，同时井下的王某也失去了意识。随即孟某通过电话通知杨某。约20分钟后，杨某和张某二人到达现场，张某直接下井，配合陈某、孟某、杨某将田某拉出井口，后再次下到井内，将绳子系在王某腰上，后四人配合将王某从井内拉出。约16时10分左右，现场人员拨打了120电话求救，16时30分左右，120到场后确认二人已无生命体征。

　　五、事故原因及性质

　　事故发生后，调查组聘请了北京市理化分析测试中心对井内有毒有害气体和氧含量情况进行了检测，并委托该机构组织专家对事故直接原因进行了全面分析，调查组依据调查核实情况和鉴定分析结论，认定事故原因如下：

　　（一）直接原因

　　1.有毒有害气体超标

　　经查，现场工人在密闭井室内使用汽油机抽水泵进行抽水作业，汽油机在消耗井下氧气的同时，产生一氧化碳和有毒有害气体。经北京市理化分析测试中心对事发井内有毒有害气体浓度进行检测，井内空气在污水流动的工况下：氧含量不足，硫化氢、一氧化碳、甲烷、二氧化碳含量超标。经专家讨论及法医部门认定，两名死者死亡直接原因为：一氧化碳中毒。

　　2.违章指挥且盲目施救

　　经查，劳务负责人杨某、总包方施工员王某在未落实有限空间相关安全措施、安全监护人员缺失、应急装备缺失、应急演练和安全教育培训、安全交底缺失的情况下，违章指挥工人使用汽油机抽水泵进行井下作业，在违反有限空间作业相关规定的同时，增加了井下中毒窒息风险，是事故发生的主要原因。同时，王某作为现场管理人员，在事故发生后，未按照规范要求开展救援工作，盲目施救造成伤亡扩大。

　　上述两点是事故发生的直接原因，也是主要原因。

　　（二）间接原因

　　1.清河水利公司有限空间作业安全管理不到位

　　经查，清河水利公司未按照法律法规要求健全本单位有限空间作业管理制度，未督促落实有限空间作业审批工作，未制定有限空间作业方案，未按照法律法规对作业工人进行有针对性的安全生产教育培训和安全交底，作业现场未配备监护人员，造成作业现场安全管理缺失，工人自身安全意识淡薄，不能正确认识到有限空间作业存在的危险因素，不能全面掌握作业安全要求和应急措施等内容，最终因违章作业引发事故，因盲目施救造成事故扩大。

　　2.日佳盛公司作业现场安全管理缺失

　　经查，日佳盛公司未按照规范要求建立健全本单位有限空间作业操作规程，未对工人开展有针对性的安全教育培训和安全交底，未为工人配备必要的劳动防护用品，安全防护设备、安全警示标志和应急救援设备，造成作业现场及工人自身安全防护缺失，应急处置工作不到位。

　　3.施工现场隐患排查和日常检查缺失

　　经查，因该工程已经处于待验收阶段，参建各方未对该工程全面落实安全生产管理责任，未根据维修维护阶段有限空间作业较多的作业特点，开展安全隐患排查和日常安全检查，未能及时发现和消除有限空间作业审批制度不落实，作业人员违规作业等隐患问题。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　六、对相关责任人员和责任单位的责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经事故调查组研究和公安部门认定，杨某作为劳务单位现场负责人，在明知作业现场未配备安全防护设备、应急救援装备、没有监护人员进行管理的情况下，未及时与总包方人员进行沟通，未按规定要求对工人进行必要的教育培训和安全交底，违章指挥工人下井；王某作为项目管理人员，未及时上报现场有限空间作业情况，在作业现场不具备有限空间作业条件的情况下，未及时制止工人使用抽水泵进行井下抽水作业的违章行为，同时其盲目施救造成伤亡扩大。上述两人的行为是事故发生的主要原因，对事故发生负有主要责任。公安机关拟追究杨某及王某的刑事责任。鉴于王某在事故中死亡，不予追究其刑事责任。

　　（二）经区应急局调查，清河水利公司未对作业人员进行安全生产教育培训；未制定有限空间作业方案并进行作业审批；未落实安全交底；未安排专门人员进行现场管理，造成作业现场安全管理缺失、工人违章作业、盲目施救等情况出现。其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十五条（一）至（三）项的规定，对事故发生负有管理责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，拟对该单位处以49.9万元罚款的行政处罚。同时，市水务局依据《水利部关于印发建设市场主体信用信息管理办法的通知》（水建设[2019]306号）要求，将行政处罚情况推送水利部扣除6分信用分值，并纳入“重点关注名单”。

　　（三）日佳盛公司未对工人开展安全教育培训，未落实安全交底，未为工人配备与现场作业活动相适应的劳动防护用品、安全警示标志、安全防护设备、应急救援装备。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十五条第（二）项、第（四）项的规定，对事故发生负有管理责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，拟对该单位处于49.9万元罚款的行政处罚。市水务局已经函告住建部门复核安全生产条件，给予暂扣安全生产许可证60日的顶格行政处罚。

　　（四）孙某，作为总包方主要负责人，未督促、检查事发项目安全生产工作，未能及时发现和消除项目部有限空间作业管理制度不健全，未督促按照审批流程开展有限空间作业的审批，其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，拟对其处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。同时清河水利公司对其进行了诫勉谈话，给予其行政记过处分并对其处以135000元罚款。

　　（五）张某1，作为日佳盛公司主要负责人，未督促、检查本单位安全生产工作，未能及时发现有限空间作业操作规程不健全的隐患问题，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训工作。其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（三）项和第（五）项的规定，区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，拟对其处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。同时清河水利公司对其进行了诫勉谈话，给予其行政记过处分并免除其日佳盛公司经理职务，同时处以15300元罚款。

　　（六）王某1，作为该项目实际负责人，未按照本项目规定及时将有限空间作业情况上报总包及监理单位，未督促检查本项目安全生产工作，未督促建立健全本项目有限空间作业管理制度，未组织本单位安全生产教育培训工作，对事故发生负有管理责任。同时清河水利公司对其进行了诫勉谈话，给予其行政记过处分并免除其项目执行经理职务，同时处以46000元罚款。

　　（七）高某，作为该项目执行经理助理，未及时将本项目有限空间作业情况上报，未及时掌握作业现场施工作业情况，对事故发生负有管理责任。同时清河水利公司对其进行了诫勉谈话，给予其行政记过处分并免除其项目副经理职务，同时处以29200元罚款。

　　（八）王某2，作为清河水利公司安全环保管理部负责人，未针对事发项目有限空间作业施工作业组织开展有针对性的安全检查，未将以完工工程纳入安全监管工作，未能及时督促项目部做好有限空间作业管理工作。同时清河水利公司对其进行了诫勉谈话，给予其行政记过处分并对其处以35000元罚款的处罚。

　　（九）邢某，作为该项目备案项目经理，未根据自身工作职责开展项目管理工作。调查组将相关情况移送建设行政主管部门，依据《建设工程安全管理条例》等法律法规和文件要求，建议暂停其职业资格。同时清河水利公司对其进行了诫勉谈话，给予其行政记过处分，免除其项目经理职务，并对其处以77000元罚款的处罚。

　　（十）闫某，作为该项目总监理工程师，未按照法律、法规和强制性标准要求督促施工单位健全安全生产管理组织机构。燕波监理公司对其处以2000元罚款，取消当年优秀员工评选资格。

　　（十一）事故发生后，北京市水务局根据工程建设方现场管理情况开展了调查工作，下一步将根据具体情况开展后续工作。

　　七、措施和建议

　　（一）清河水利公司作为该工程总承包方，一是全面排查检查项目部安全生产管理制度的建立和落实情况，确保各项危险作业管理制度建立健全，全面规范各类施工作业行为。尤其是加强有限空间作业制度落实工作，切实保障有限空间作业安全；二是加大对各项目部的安全巡查检查工作，尤其是针对开工前和主体工程施工完毕后的阶段，要组织安全管理人员全面分析作业现场存在的安全风险及事故隐患，最大限度减少各类隐患引发事故；三是进一步规范劳务用工行为，督促项目部加强对劳务用工人员的管理，明确各自安全管理职责，确保安全教育培训、安全交底等工作到位，杜绝各类事故发生。

　　（二）日佳盛公司作为该施工作业劳务单位，要进一步加强本单位人员的安全生产教育培训和安全交底工作，切实提升一线作业人员的安全意识和应急能力。同时，要结合本单位实际情况，进一步建立健全各项安全生产管理制度和操作规程，加强对施工现场的安全巡查检查工作，及时发现和消除各类隐患问题。

　　（三）燕波监理公司作为该项目的监理单位，要进一步加强对项目部各项施工作业的监理工作，加强与总承包单位和建设单位的沟通和协调，及时掌握施工现场作业情况，采取有效措施加强有限空间作业的监理力度，确保有限空间作业安全。

　　（四）建管中心作为该工程的建设单位，一是要进一步梳理建设管理工程，细化压实安全管理责任，组织工程参建单位全面开展隐患排查整治，强化风险管控和隐患治理；二是进一步督促施工相关方，加强与区级部门属地单位的沟通联系，积极配合属地单位和相关部门做好各类施工工程的备案和监管工作，形成合力，确保各项工程安全有序。

　　北京清河水利建设集团有限公司

　　“8·21”一般生产安全事故调查组

　　2021年11月16日