2021年7月13日凌晨2时52分，位于我区魏永路37号院内，发生一起机械伤害事故，造成1名工人死亡。经认定，此次事故属生产安全事故。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》《北京市生产安全事故调查处理工作规则》等有关法律法规和文件要求，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、北京市南区邮政管理局以及黄村镇人民政府组成的“7·13”事故调查组，同时依法邀请区纪委区监委列席参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则开展了事故调查工作，并聘请了相关专家分析事故原因及相关情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位基本情况

　　1.场地承租单位：北京京讯递科技有限公司（以下简称京讯递公司），成立于2017年12月18日，注册在北京市大兴区采育镇北京采育经济开发区育龙大街2号二层201室，统一社会信用代码91110115MA019EXPX2，法定代表人朱良生。主要经营范围：物业管理；仓储服务；道路货物运输；国内快递（邮政企业专营业务除外），快递业务经营许可证有效期至2023年01月23日。

　　2.运输发包单位：北京京鸿物流有限公司（以下简称京鸿物流公司），公司成立于2017年11月29日，法定代表人申中正，注册地址在北京市顺义区杨镇地区小店村杨燕路9号，统一社会信用代码91110113MA0192QLXY，主要经营范围包括普通货运、货物专用运输（冷藏保鲜）；国际、国内海上、航空、道路货运代理等。

　　3.运输承包单位：北京中盛浩宇物流有限公司（以下简称中盛浩宇公司），公司成立于2013年11月12日，法定代表人王国军，注册地址在北京市顺义区南法信镇金关北二街3号院3号楼6层626室，统一社会信用代码911101130828616637，主要经营范围包括普通货运、货物专用运输（冷藏保鲜）；国内道路货运代理等。

　　（二）合同关系情况

　　北商科技服务（北京）有限公司将原京威汽车北厂区东侧园区（丰远街东侧）的2号、4号、6号、8号、9号、10号、12号、14号共8座厂房及相关附属设施共计77134.13平米租赁给北京京东东鸿管理咨询有限公司，并签订《租赁合同》。北京京东东鸿管理咨询有限公司于2020年8月将园区内的2号、4号、9号、10号、12号、14号共6座厂房及厂房相关附属设施转租给京讯递公司，并签订《房屋转租合同》。

　　京讯递公司与京鸿物流公司共同隶属于京东物流模块，京讯递公司负责北京大兴分拣中心（原京威分拣中心）的货物分拣，京鸿物流公司负责将分拣好的货物送到指定快递站。

　　2021年4月1日，京鸿物流公司与中盛浩宇公司签订《运输服务合同》，由中盛浩宇公司将京鸿物流公司的货物在约定时间内送至收货地，当中盛浩宇公司在不能满足京鸿物流公司需求时，中盛浩宇可以调配第三方运输公司从事运输业务。

　　（三）事发设备相关情况

　　事发车辆为箱式货车，尾部加装悬臂式普通汽车尾板，该设备主要由：主架-举升臂总成、尾板面板、控制手柄、电控盒、液压系统等5部分组成，额定载荷1500KG，最大举升高度1350mm，升降速度80mm/s。

　　尾板配置了操控手柄和电控盒，其中操控手柄上有“按钮1”、“按钮2”、“按钮3”三个按钮。持续按“按钮1”可实现尾板连续上升，持续按“按钮3”可实现尾板连续下降；断续按“按钮1”可实现尾板点动上升，断续按“按钮3”可实现尾板点动下降；松开按钮后，尾板立即停止运行。同时按住“按钮1”和“按钮2”可实现尾板持续上翻，同时按住“按钮2”和“按钮3”可实现尾板持续下翻；同时松开按钮组合后，尾板立即停止运行；单独按“按钮2”无法操控设备。操控手柄通过线路与电控盒相连，手柄背部安装有磁铁，可根据工作需要吸附于车门、尾板等金属物上，未设置固定存放位置。

　　电控盒安装在货车尾部右下方，操控面板上有“上升”（红色）、“下降”（绿色）两个按扭和1个“翻转”（黑色）旋钮，“上升”和“下降”按钮与操控手柄上对应按键功能一致。旋钮持续顺时针或逆时针操作，可实现尾板上翻或下翻的连续动作，松开翻转钮，尾板立即停止运行。控制面板上设有电源开关，当电源开关关闭时，电控盒与操控手柄上的按钮将全部失效。

　　二、事发经过及救援情况

　　2021年7月13日凌晨2时52分，司机刘某在6号库32门前装完货后，站在货车尾板上关闭货车右侧车门。在关门过程中，吸附在车门内侧的操控手柄与车内货物发生挤压导致尾板上翻，刘某被挤压在车门与尾板面板之间，现场人员发现后立即组织救援，最终将液压管拆除后将其救出，120到达现场后确认其已无生命体征。

　　三、事故的原因和性质

　　事故发生后，调查组对相关人员进行了调查询问，调阅了相关资料，并聘请了专家对事故原因进行了分析：

　　（一）事故的直接原因

　　货车尾板操控手柄吸附在货箱门内侧，操控手柄开关在刘某关门时，与货箱内货物发生挤压，造成尾板上翻，加之刘某穿着拖鞋进行作业行动不便，且未在第一时间逃生，造成挤压状态持续进行，将其挤压致死，是事故发生的直接原因，也是主要原因。

　　（二）事故的间接原因

　　1.安全生产教育培训不到位

　　经查，中盛浩宇公司未严格按照法律法规要求对作业人员开展安全生产教育培训和考核工作，造成作业人员自身安全意识淡薄，对作业过程中的危险因素缺乏认识，不能意识到车厢尾板存在夹人的隐患问题，不掌握相关应急处置措施。

　　2.隐患排查和日常检查不到位

　　经查，中盛浩宇公司未针对货车尾板存在的隐患问题进行隐患排查，未能采取有效措施排除尾板作业过程中存在的隐患问题。同时，日常作业过程中的安全管理工作不到位，未能及时发现刘某长时间穿拖鞋进行作业的违章行为。

　　3.安全管理协议缺失

　　经查，京鸿物流公司作为运输作业的发包单位，未与承包单位签订安全生产管理协议，未对承包单位安全管理工作进行统一管理，未发现和消除承包单位安全教育培训不到位，现场安全管理不到位等隐患问题；同时，京讯递公司未与京鸿物流公司签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，造成作业现场安全管理不到位。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经事故调查组研究和公安部门认定，刘某因自身操作问题造成货车尾板上翻，同时在事故发生时，因其违章穿拖鞋进行作业，未能第一时间逃脱，对事故发生负有责任，鉴于其已死亡，公安机关不予追究其刑事责任。

　　（二）经区人力资源和社会保障局调查，未发现发包单位和承包单位存在劳动用工违法行为。

　　（三）经区应急管理局调查，中盛浩宇公司未按照法律法规要求对工人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训；未了解、掌握新安装的悬臂式尾板的安全技术特性，未采取有效的安全防护措施，未对操作人员进行专门的安全生产教育和培训，该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第二十六条的规定，对事故发生负有责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，拟对该单位处以二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

　　（四）经区应急管理局调查，京鸿物流公司作为业务发包单位，未与中盛浩宇公司、京讯递公司分别签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，未定期督促和检查中盛浩宇公司落实教育培训和日常安全检查等工作。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对事故发生负有责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，拟对该单位处以二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

　　（五）经区应急管理局调查，京讯递公司未与京鸿物流公司签订安全生产管理协议，未明确各自的安全管理职责和应当采取的安全措施，造成现场安全管理不到位。其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条的规定，拟对该单位处以五万元以下罚款的行政处罚。

　　（六）经查，杨某作为大兴车队经理，未组织对中盛浩宇公司作业情况进行安全检查，未能及时发现和消除现场作业现场存在的工人违章作业，安全教育培训和隐患排查工作缺失等隐患问题，未组织与京讯递公司签订安全生产管理协议，明确双方安全管理职责，对事故发生负有管理责任。区应急局责令京鸿物流公司对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　（七）经查，荀某作为大兴车队夜班负责人，未对作业现场进行有效的安全检查，未能及时发现和消除货车司机穿着拖鞋上岗的隐患问题，对事故发生负有责任。区应急管理局责令京鸿物流公司按照公司相关规定，对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　（八）陈某作为中盛浩宇公司车队管理人员，未组织对本单位车辆开展隐患排查工作，未能及时发现和消除车辆尾板使用过程中存在的隐患问题，对事故发生负有管理责任。区应急管理局责令中盛浩宇公司按照公司相关规定，对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　（九）李某作为京讯递公司大兴分拣中心负责人，未组织与京鸿物流公司签订安全管理协议，未明确各自安全管理职责。区应急管理局责令京讯递公司按照公司相关规定，对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）事故发生后，调查组要求相关单位全力做好善后工作，自行组成事故调查组，对事故情况进行全面的调查。同时全面排查设备设施存在的各类隐患问题，及时进行整改。目前，京讯递公司已经和死者家属达成赔偿协议。

　　（二）事故发生后，黄村镇人民政府主要领导第一时间赶赴现场指挥调度，7月14日，黄村镇成立京东事故处理专班，要求大兴分拣中心于2021年7月16日17时开始进行停业整顿，从7月17日开始，按照安全生产相关法律法规要求，有序组织本中心安全生产自查工作。黄村镇政府深刻汲取本次事故教训，针对事故暴露出的问题，从以下几方面进行改进和提高：一是督促企业全面落实主体责任。按照《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》的要求，督促企业全面落实安全生产责任制，压实企业法定代表人和实际控制人的第一责任，亲自推动安全生产制度的建立，督促安全生产制度落实，研究解决安全生产突出问题，将各项措施真正落实到位；二是加大隐患排查力度和频次。全面开展企业隐患排查，尤其是工业企业、物流、危险化学品、交通运输、粉尘涉爆等重点行业领域，聘请专家指导企业有效开展安全生产风险辨识和安全评估，督促企业及时整改隐患。通过日常检查和突击夜查等方式，全面落实属地监管责任；三是持续加强宣传教育。定期到辖区内企业开展宣传教育培训、演练等，通过微信公众号定期发布安全生产法律法规、安全生产动态等相关信息。同时督促企业加强员工三级培训、教育，尤其是新入职人员的岗前教育。

　　（三）事故发生后，北京市南区邮政管理局立即约谈京东华北区公共事务部人员、防损部人员及京东北京大兴车队管理人员，了解各方关系，同时要求京东迅速查找自身安全隐患，做好整改工作，要承担企业责任，做好善后工作，配合政府机关调查；事发后，安排2名执法人员到京东北京大兴分拨中心与黄村镇安全人员开展联合检查，进行再检查再督导，排查现场安全隐患，要求京东迅速整改。

　　北京京鸿物流有限公司“7·13”

　　一般生产安全事故调查组

　　2021年12月21日