2021年9月18日8时50分左右，位于我区榆垡镇大兴国际机场北线高速公路西延及东延工程2合同段，在混合料摊铺碾压作业过程中发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》《北京市生产安全事故调查处理工作规则》等有关法律法规和文件要求，北京市大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、区交指办，榆垡镇人民政府组成的“9·18”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议，现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程基本情况

　　新机场北线高速公路（北京段）是国家高速公路路网中重要的地区线路，该工程全长11.02公里，该工程分为东、西两段进行建设，其中东延段起点京台高速，终点京冀界，长2.86公里。西延段起点京开高速，终点永定河中段，长8.16公里。建设标准为高速公路，设计时速为120km/h，横断面布置为双向八车道加连续停车带。

　　（二）相关单位情况

　　1.建设单位：北京华北投新机场北线高速公路有限公司（以下简称：“华北投公司”），成立于2018年1月2日，注册在北京市大兴区礼贤镇大辛庄村辛英街5号，法定代表人李永珑，公司类型为其他有限责任公司，统一社会信用代码：91110115MA019NE25N，经营范围：施工总承包等。

　　2.总承包单位：中铁十六局集团有限公司（以下简称“中铁十六局集团”），成立于1995年8月1日，注册在北京市朝阳区红松园北里2号，公司类型为有限责任公司（法人独资），法定代表人程红彬，统一社会信用代码：911100001016367613。经营范围：公路工程施工总承包等。具有公路工程施工总承包特级资质。

　　3.专业分包单位：中铁十六局集团路桥工程有限公司（以下简称“十六局路桥公司”），成立于1986年1月1日，注册在北京市密云区新北路29号，公司类型为有限责任公司（法人独资），法定代表人褚英奎，统一社会信用代码：91110000102978392X，经营范围：高速公路路基、一级标准以下公路和独立大桥工程的施工等。具有公路路面工程专业承包壹级资质。

　　4.劳务公司：北京公联创业路桥建设有限公司（以下简称“公联创业公司”），成立于2014年6月4日，注册在北京市通州区潞城镇潞阳北街60-008室，公司类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人陈召贵，统一社会信用代码：91110112397106195C。经营范围：专业承包、劳务分包等。具有施工劳务不分等级资质。

　　5.监理公司：北京正宏监理咨询有限公司，（以下简称“正宏监理公司”），注册在北京市丰台区科学城航丰路9号1001室(园区)，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人张立光，统一社会信用代码：91110106633776490T。经营范围：公路工程、桥梁工程、隧道工程、交通工程的建设监理等，具有公路工程监理甲级资质。

　　（三）承发包关系

　　该工程为政府与社会资本合作项目，由中国铁建股份有限公司、中铁十六局集团、中国铁建大桥工程局集团有限公司（以下简称“中国铁建集团”）联合体中标（以下简称“中国铁建联合体”）。其中，中铁十六局集团、中国铁建集团为中国铁建联合体牵头人。中国铁建集团、中铁十六局集团按照相关要求分别成立了总承包部，负责大兴国际机场北线高速公路东延和西延工程的施工总承包任务。

　　2017年12月，北京市首都公路发展集团有限公司（以下简称“首发集团”）与正宏监理公司签署了《新机场北线高速公路西延及东延工程施工监理合同》。后首发集团与社会投资人共同出资成立了华北投公司作为项目实施主体，并于2018年2月签署了合同主体变更协议。

　　2020年8月，中铁十六局集团与华北投公司签署了《大兴国际机场北线高速公路西延及东延工程2合同段施工总承包合同》。施工承包范围包括：大兴国际机场北线高速公路西延及东延工程（K0+000—K8+182.563）段内的临时工程、路基工程、路面工程、桥涵工程、交叉工程的施工（含交竣工验收）以及缺陷修复等范围内全部工作内容。总承单位项目经理王鸿，合同暂估价约16.5亿元。

　　根据施工需要及《公路工程施工分包管理办法》相关规定，2021年4月，中铁十六局集团与十六局路桥公司签署了路面工程专业分包合同。合同内容包括：大兴国际机场北线高速公路西延及东延工程2合同段（路面工程），工程范围：K0+000-K8+164.097，合同价款：1.6亿元。

　　2021年8月，十六局路桥公司与公联创业公司签署劳务施工协议书，公联创业公司负责西延项目K3+897.17-K8+164.097段沥青面层混合料摊铺碾压主体工程施工。采用劳务工序固定单价承包方式，在十六局路桥公司指导下承担上述劳务工序内容。

　　（四）事发工程情况

　　事发施工路段为该工程西延段（K0+000.00至K8+164.1）路面工程。计划开工时间为2021年4月，计划竣工时间为2021年9月30日，十六局路桥公司实际进场时间为5月上旬。

　　2021年5月8日，中铁十六局集团总承包部上报了《路面工程实施性施工组织设计》，并经过了正宏监理公司审批。

　　事发施工作业为混合料碾压作业，根据施工要求，应配有振动压路机和轮胎压路机进行碾压，一次碾压段长度为30-50米。施工工序分为初压、复压、终压。初压采用1台双钢轮压路机紧跟摊铺机静压1-2遍并保持较短的初压区长度，碾压时驱动轮面向摊铺机，从外侧向中心碾压；复压紧跟初压，采用3台单钢轮压路机与2台胶轮压路机进行组合碾压，作全断面碾压；终压采用1台双钢轮压路机进行碾压，消除压痕。

　　二、事发经过及抢修情况

　　2021年9月18日7时左右，公联创业公司摊铺班组长贺某按照十六局路桥公司技术员刘某工作安排，组织压路机司机和摊铺机司机从K5+380-K5+720进行水稳混合料摊铺碾压作业。施工程序为：1台压路机进行初压,而后3台压路机进行复压，最后一台压路机进行终压。刘某2为初压压路机司机。8时50分左右，刘某2在K5+500-K5+650右幅沟边，由东向西进行初压作业。在其碾压至K5+565附近位置后，其操作设备原路退回，由西向东碾压。作业至K5+551附近时压路机向北侧倾斜，压路机钢轮在沟边坡侧滑，刘某2未及时跳车逃生，试图调整压路机方向，调整过程中压路机向北侧倾覆，将其砸压于北侧沟内。现场人员发现后，立即进行抢救，用挖掘机将压路机一端抬起，将刘某2拉出，并拨打“120”求救，后伤者被送往北京市大兴区人民医院，经抢救无效死亡。

　　三、事故的原因和性质

　　事故调查组依法调取了有关单位的资质文件和施工资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，查明了事故原因及性质。

　　（一）事故的直接原因

　　压路机司机操作不当

　　经查，事发时作业位置位于右幅作业面边缘处。司机刘某2在K5+565位置由西向东往回倒车碾压过程中，由于操作不当致使压路机钢轮超出作业面向北侧边沟倾斜，其调整方向未果，压路机钢轮在沟边坡侧滑，刘某2未及时跳车逃生，而后压路机倾覆。

　　（二）事故的间接原因

　　1.未按规定进行安全生产教育培训

　　经查，施工单位未按规定对施工人员进行安全生产教育培训。作业前刘某2、王某等人以班会议形式接受培训，未经考核合格上岗作业，致使施工现场管理人员及施工人员对压路机出现倾覆意识淡薄，应急知识匮乏、自救互救和避险逃生技能不足，没有意识压路机在边缘处碾压存在倾覆事故隐患。

　　2.隐患排查和现场安全检查不到位

　　经查，施工单位未对作业现场开展细致的隐患排查工作，未采取技术和管理措施及时发现和消除作业过程中存在的机械设备侧翻的隐患问题；同时，现场安全检查不到位，未能及时发现和消除压路机偏离作业面的情况。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经事故调查组研究和公安部门认定，刘某2操作不当，导致压路机倾覆，对事故发生负有责任，鉴于其已死亡，不予追究其刑事责任。

　　（二）经区人力资源和社会保障局调查，未发现施工单位存在违法用工行为。

　　（三）经区应急管理局调查，十六局路桥公司未对施工人员进行安全生产教育培训，致使施工现场管理人员及施工人员对压路机出现倾覆意识淡薄，应急知识匮乏、自救互救和避险逃生技能不足；未对作业现场开展细致的隐患排查工作，未采取技术和管理措施及时发现和消除作业过程中存在的机械设备侧翻的隐患问题。上述行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，拟对该单位处三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

　　（四）戢某作为路面工程施工单位实际负责人，未尽到管理职责，未督促落实教育培训工作，未组织开展本项目事故隐患排查工作，使施工人员防范意识不强、应急措施不当，对事故发生负有管理责任。其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项和第（五）项的规定，区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。

　　（五）贺某2作为劳务单位摊铺班组负责人及现场指挥人员，未落实安全技术交底相关要求，告知施工人员作业现场存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，未能及时发现和制止事发压路机偏离作业面行为，施工作业现场安全管理不到位，对事故发生负有管理责任。区应急管理局责令公联创业公司根据本单位相关规定，对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　（六）刘某3作为新机场北线高速公路西延及东延工程总监理工程师，未认真履行自身监理职责，针对十六局路桥公司存在的隐患排查工作不到位、安全生产教育培训不到位等问题，没有实施有效监理，对事故发生负有监理责任。区应急管理局责令正宏监理公司根据本单位相关规定，对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　五、事故防范和整改措施

　　事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施：

　　（一）中铁十六局要全面加强施工现场的安全管理工作，督促相关参建单位落实安全生产主体责任，加强对各分包单位的安全生产管理，重点做好现场的安全监管工作。同时，针对危险性较大施工和大型机械设备作业等重点环节，强化现场监督管理，确保相关制度能够得到有效落实。

　　（二）十六局路桥公司要落实自身安全生产主体责任，完善项目部组织机构，重点做好管理人员和作业人员的教育培训和考核、作业现场安全交底和安全巡查检查、应急演练等工作，切实提高自身人员自身安全意识，完善应急预案等规章制度，全面开展应急演练，特别要强化一线施工人员的防范意识，掌握自救互救和避险逃生技能。

　　（三）正宏监理公司要根据自身工作职责，加强对各级参建单位的安全监理工作，督促相关单位落实安全生产主体责任，加强施工现场各个阶段施工作业的隐患排查和日常检查工作。同时根据自身施工特点，加大对项目安全管理人员在岗履职情况的检查，确保各项施工作业在管理范围内，避免因工程量大，出现安全管理盲区。

　　（四）榆垡镇政府严格按照市级、区级领导的批示指示精神，结合本镇工作实际，引以为戒、举一反三，落实落细安全事故防范和应对处置措施：一是加大对事发工程和其他相关施工项目的检查指导力度，一经发现生产安全隐患或野蛮施工行为，督促责任单位立即停工整改。如遇拒不执行的，立即协调负有安全生产监督管理职责的部门严格执法、严厉查处；二是以本次事故为契机，发动本镇各级领导干部、科室、部门，深入所包村庄社区和所分管行业、领域，细致开展安全隐患排查治理工作，及时发现并消除各类安全隐患；三是深入开展生产经营单位警示教育工作，敦促各单位进一步落实好企业主体责任，在遵照相关法律法规完成“规定动作”的同时，加深与重要关联单位的对接，共享重要信息数据，防止因信息数据有误、不对称引发安全事故；四是加强对工地工人、企业员工等群体的安全生产宣传培训，提高其安全生产的法治意识、责任意识、事故防范意识以及自我保护意识。同时，指导各生产经营单位结合各自实际，组织易发多发安全事故的应急演练，进一步完善预案、锻炼队伍（工人、员工）、磨合机制，提升单位安全生产工作水平。

　　“9·18”一般生产安全事故调查组

　　2022年1月4日