2021年10月19日8时30分左右，位于我区西红门镇的大兴区西红门镇B1-05-(3)地块R2二类居住用地项目工地内发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》《北京市生产安全事故调查处理工作规则》等有关法律法规和文件要求，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、区住房和城乡建设委员会,西红门镇人民政府组成的“10·19”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事发工程情况

　　工程名称：大兴区西红门镇B1-05-(3)地块R2二类居住用地项目（4#住宅楼、6#住宅楼、7#住宅楼、8#住宅楼、9#住宅楼、10#住宅楼、11#住宅楼、12#住宅楼、13#住宅楼）。该项目包括9个单体建筑，建筑面积65544.51平方米，建筑结构为地上剪力墙结构，地下框架结构。建筑层数为地上15层，地下3层。工程于2020年8月取得开工许可。

　　（二）相关单位情况

　　1.建设单位：北京龙和信泰置业有限公司（以下简称龙和信泰公司）。成立于2020年5月21日，注册资本200000万，法定代表人李捷，注册在北京市大兴区西红门镇中鼎北路1号2层243室，统一社会信用代码91110115MA01REJW6D，主要经营范围包括房地产开发；销售自行开发的商品房等。

　　2.总承包单位：江苏扬建集团有限公司（以下简称江苏扬建公司），成立于1990年12月30日，注册资本50000万，法定代表人康往东，注册在扬州市盐阜西路12号，统一社会信用代码913210001407185329，主要经营范围包括建筑工程施工；市政公用工程施工等。具有建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包壹级资质等。

　　3.外墙保温专业分包单位：英特迈往（北京）新型保温建材有限公司（以下简称英特迈往公司），成立于2008年4月16日，注册资本2168万，法定代表人花广辉，注册在北京市大兴区长子营镇赵县营村南50米青采路188号，统一社会信用代码91110115674265793Q，主要经营范围包括专业承包；劳务分包等。具有防水防腐保温工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级资质等。

　　4.外墙保温劳务单位：北京盛华兴达建筑工程有限公司（以下简称盛华兴达公司），成立于2006年8月21日，注册资本8888万，法定代表人朱红北，注册在北京市丰台区永外海户屯198号，统一社会信用代码91110106792112632W，主要经营范围包括专业承包；劳务分包等。

　　5.监理单位：北京中城建建设监理有限公司（以下简称中城建公司），成立于2000年1月17日，注册资本600万，法定代表人李耀刚，注册在北京市东城区东直门内大街177号，统一社会信用代码91110101700241083E，主要经营范围包括可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务等。

　　（三）工程承发包情况

　　江苏扬建集团有限公司通过邀请招标程序承接了该项目，并于2020年8月与龙和信泰公司签订了《建设工程施工合同》。合同范围包括：地基与基础、主体结构、建筑装饰装修、建筑屋面、建筑给水、排水及采暖、建筑电气、智能建筑、通风与空调、电梯、节能以及室外工程等设计图纸所示全部工程内容。合同价款约为1.7亿元。计划开工日期为2020年8月31日，竣工日期为2021年12月31日，工期517天。

　　2020年8月，龙和信泰公司与中城建监理公司签订了《建设工程委托监理合同》，约定由中城建监理公司负责大兴区西红门镇镇东区B组团一级开发（3）项目B1-05-（3）地块的监理工作。监理范围包括与本项目开发有关的范围内的全部建筑、安装工程、市政工程及园林绿化和景观工程，施工过程中的质量、进度、安全和文明施工控制，信息资料管理、施工各方关系协调及协助委托人进行投资控制，合同管理等。

　　2021年5月25日，英特迈往公司与盛华兴达公司签订了《北京大兴西红门项目保温涂料工程（二标段）劳务施工合同》，合同约定由盛华兴达公司负责对北京大兴西红门项目保温涂料安装施工，分包该工程的劳务，负责劳务资源的组织、培训、施工以及施工费的结算工作。

　　2021年6月，龙和信泰公司与英特迈往公司签订了《北京大兴西红门项目保温涂料工程合同（二标段）》。由英特迈往公司负责北京大兴西红门项目7-13号楼的外墙保温和涂料施工，保温总工程量约5万平米，涂料总工程量约6万平方米。合同价款约为357万元。计划开工日期2021年5月30日，计划竣工日期2021年10月20日。

　　2021年6月4日，龙和信泰公司、江苏扬建公司、英特迈往公司签订《安全生产文明施工配合协议》，约定了各自的安全生产管理职责：江苏扬建公司与英特迈往公司在自身范围内履行各自的安全管理职责；各自负责自身人员的安全教育、培训、考核、管理工作，各自配备自身的安全防护用品，各自办理自身人员的各类证件。

　　（四）工程施工情况

　　2021年6月22日，英特迈往公司根据施工需要，编制了《7#-13#楼外墙保温涂料方案》及《7#-13#楼吊篮方案》，并经过总包单位审核及监理单位审批。按照施工方案外墙保温施工顺序为：基层处理，打点放线，粘贴保温板，安装锚固件，抹面胶浆，埋贴网格布等。截止事发前，7-13号楼的外墙保温施工已完成总工程量的60%-70%，事发时正在进行13号楼南侧外墙粘贴保温板作业。

　　二、事发经过及救援情况

　　2021年10月16日，专业分包代班生产经理张某安排班组长霍某组织人员进行13号楼的保温和涂料施工。2021年10月19日8时许，李某与霍某1在13号楼南侧使用吊篮进行外墙保温放线作业，霍某1独自1人在吊篮内，将吊篮停放在6至7层中间的位置，开始向下放线。李某在楼下等线放下来将其钉在墙上，当线放了十多米后挂在外墙太阳能出户管处，李某便独自上楼择线。约8时30分左右，李某从4层窗口坠落至一层地面（坠落高度约12米）。现场人员发现后立即拨打120，后被送至大兴区人民医院抢救，经抢救无效死亡。

　　三、事故的原因和性质

　　（一）事故的直接原因

　　工人违章作业

　　经查，事发工人未按照施工要求在吊篮内开展作业，在未采取必要防护的情况下，冒然进入危险区域，造成其不慎坠落，是事故发生的直接原因，也是主要原因。

　　（二）事故的间接原因

　　1.未按施工方案施工

　　经查，《外墙保温涂料施工方案》5.1.2.2第2条规定：“外墙保温打点放线应将钢丝的一端固定在上方的螺纹钢筋上，另一端系上适当的重物将钢丝线从上往下放，钢丝线到底后系上线坠”。经查，施工人员未按照施工流程进行作业，造成钢丝线无法有效下坠，增加了不安全因素。

　　2.安全操作规程缺乏针对性

　　经查，施工方制定并交底的安全操作规程中，仅针对吊篮操作和高处作业等进行了提示，未健全外墙保温施工程序及安全注意事项，对工人施工缺乏指导性，造成施工人员盲目施工引发事故。

　　3.施工现场巡查检查不到位

　　经查，施工各方未按照吊篮施工方案要求安排专门安全员进行巡查，未能及时发现并制止工人未按施工方案要求进行施工、吊篮操作人员一人操作及工人违规进入危险区域进行作业的情况，造成施工现场安全管理不到位。

　　4.安全生产教育培训不到位

　　经查，施工方未按国家有关法律法规要求，对作业人员进行安全生产教育培训，教育培训流于形式，造成工人自身安全意识不到位，不能认识到作业中的危险因素及后果。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经事故调查组研究和公安部门认定,李某未按照施工要求在吊篮内开展作业，在未采取必要防护的情况下，冒然进入危险区域，造成其不慎坠落，对事故发生负有责任，鉴于其已死亡，不予追究其刑事责任。

　　（二）经区人力资源和社会保障局调查，未发现英特迈往公司和盛华兴达公司存在违法用工行为。

　　（三）区住建委将事故情况上报市住建委后，市、区两级部门对该项目责任单位拟作出如下处理：一是针对施工现场存在的安全隐患情况，区住建委依法对江苏扬建公司处1万元罚款；二是市住房城乡建设委责令项目进行停工整改，对建设单位肢解发包的行为，给予建设单位工程合同价款0.5%-1%的罚款；三是市住房城乡建设委暂扣英特迈往（北京）新型保温建材有限公司安全生产许可证60日的行政处罚；四是市住房城乡建设委暂停江苏扬建公司在北京建筑市场投标资格60日，建议江苏省住房城乡建设厅暂扣其安全生产许可证60日；五是市住房城乡建设委暂停北京中城建监理公司在北京建筑市场投标资格30日，对其资质升级申请和增项申请不予批准，限制在线开具出京介绍信和诚信证明；六是市住房城乡建设委对相关责任人记入不良记录，纳入差别化管理，对企业资质和人员资质、办理行政许可事项实施重点核查，加大行政执法检查频次；七是撤换相关单位项目负责人。

　　（四）经区应急管理局调查，英特迈往公司未按国家有关法律法规要求，对作业人员进行安全生产教育培训，未教育督促从业人员执行本单位的安全操作规程。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，拟对该单位处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

　　（五）杨某作为英特迈往公司外墙保温工程的项目负责人，未组织建立健全保温材料安装操作规程，未检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项和第（五）项的规定，对事故发生负有责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，责令英特迈往公司暂停其负责项目管理工作，并处以上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。

　　（六）李某作为英特迈往公司安全员，未对施工区域进行有效的安全生产巡查检查，未能及时发现并制止作业人员违章作业行为，对事故发生负有管理责任。区应急管理局责令英特迈往公司依照公司相关规定，对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　（七）张某1作为总包方项目负责人，未组织对施工现场进行有效的安全巡查检查，未能及时发现和消除作业现场存在的隐患问题。区应急管理局责令江苏扬建公司依照公司相关规定，对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　（八）周某作为该项目总监理工程师，未认真履行监理职责，未能及时发现英特迈往公司作业现场存在的安全隐患问题，对事故发生负有监理责任。区应急管理局责令中城建公司依照公司相关规定，对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）事故调查组要求事故责任单位全力做好事故善后工作，同时自行组成调查组，对事故情况进行全面的调查处理。严格落实安全防范责任，深入排查作业现场安全隐患问题，杜绝此类事故再次发生。

　　（二）事故发生后，区住建委要求区内所有在建工程吸取教训，开展安全生产隐患自查，重点强化安全教育培训，提高从业人员的安全技术操作水平和安全自我防护意识，同时举一反三，重点排查临边防护设置，交叉作业安全防护措施等。在检查中强化严格执法，对检查发现的严重违法违规行为，将依照法律法规文件，对责任单位进行裁量权范围内的高限处罚。同时将在加强日常安全生产检查的基础上，重点做好以下几方面工作：一是督促各参建单位合理安排工期，合力统筹协调劳务队或专业分包开展施工作业。指导各单位加强施工安全生产管理工作，依托正在开展的专项整治三年行动，全面排查各类风险隐患，重点加强危大工程专项方案的编制执行、施工现场可燃易燃物清理，严禁动火等违规行为。严格督促各单位逐级压实责任，狠抓各项安全措施的落实。二是所有新进场、转场人员必须完成不少于50学时的三级教育，一周内参加体验式教育培训，强化班前教育和岗前安全技术交底工作。深入工地开展宣传教育，切实提高工人安全作业意识。三是要求各在施工地项目部组织全体管理人员和农民工认真开展综合应急演练活动，通过安全事故模拟，检验应急抢险队组织协调、物资储备、应急预案准备的不足之处，进一步提升抢险队的应急处置能力。

　　（三）事故发生后，西红门镇领导第一时间启动应急措施，赶赴现场开展应急处置和事故善后工作，并要求事发项目停工整改。10月19日上午，镇主要领导和分管负责人组织住建、城管、环保、安全等部门对施工现场进行了检查，并现场提出整改意见，要求相关单位整改完毕并经各部门验收确认后方可复工。10月19日下午，主管副镇长组织规划科、安全科、城管等部门及全镇施工工地负责人再次召开现场会，要求各部门立即安排人员，对全镇所有建筑工地开展专项联合检查，所有工地立即停工开展自查自改工作。下一步西红门镇将吸取事故教训，举一反三开展如下工作：一是加强施工现场安全管理。对镇域全部建筑工程进行全面检查，凡是存在安全隐患且未整改的，一律停工整改，对施工单位负责人进行约谈，并要求对员工开展有针对性的教育培训，要求监理单位加大巡查检查频次；二是提高业务能力。邀请安全生产方面权威的专家，组织全体专职安全员开展施工工地执法检查知识培训，有效的提升专职安全员的检查水平；三是强化检查效果。镇安全科利用现场抽查、日常检查等方式，对专职安全员的检查效果、检查质量进行评估，对于出现的检查走过场、检查不细致、业务知识不扎实等问题进行通报，对于履职不到位，造成不良后果的严肃问责。

　　英特迈往（北京）新型保温建材有限公司

　　“10·19”一般生产安全事故调查组

　　2021年12月16日