2021年9月25日10时30分左右，位于我区采育镇辖区内的北京中海兴业安全玻璃有限公司厂区内，工人在进行玻璃倒运作业过程中，发生一起物体打击事故，造成1名工人死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区人力资源社会保障局、区总工会，采育镇人民政府组成的“9·25”事故调查组，同时依法邀请区纪委区监委列席参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位的基本情况

　　（一）事故相关单位情况

　　1.玻璃委托加工单位：江苏华特建筑装饰股份有限公司，成立于1996年10月，注册在江苏省连云港市海州区东方花园E-5号，法定代表人毛桂余。统一社会信用代码91320700138977260Q。主要经营范围：室内外建筑装修装饰工程，建筑幕墙工程，建筑机电安装工程等。

　　2.玻璃加工单位：北京中海兴业安全玻璃有限公司（以下简称中海兴业公司），成立于2002年11月，注册在北京市大兴区采育镇北京采育经济开发区育英街3号，法定代表人徐玉林，统一社会信用代码9111011574472401X5。主要经营范围：加工多功能玻璃、高性能节能门窗等。

　　3.事发工人所在单位：北京玉华林玻璃城有限公司（以下简称玉华林公司），成立于1998年12月，注册在北京市朝阳区小红门乡马道街818号，法定代表人徐玉林，统一社会信用代码91110105700169405K。主要经营范围：普通货运、销售建筑材料等。

　　中海兴业公司与玉华林公司法定代表人均为徐玉林，主要负责人为徐有志，两个单位为单独核算单位。其中中海兴业公司主要从事玻璃加工业务，玉华林公司主要从事玻璃的销售业务。上述两家单位在同一院内开展生产经营活动。仅办公室职责存在交叉，其余部门均单独设立。

　　（二）合同关系情况

　　2020年12月初，江苏华特公司根据北京九州通物流有限公司厂房及附属设施项目幕墙项目施工需要，与中海兴业公司签订了《材料采购合同》。合同内容包括由江苏华特公司向中海兴业公司购买耐候胶，并由中海兴业公司为江苏华特公司的玻璃提供粘附框加工。粘附框数量为18000米，合同金额288000元。同时，加工好的玻璃由中海兴业公司按照江苏华特公司的要求运送至指定地点并负责卸货。加工所用的玻璃则由江苏华特公司指定玻璃生产企业直接运送到中海兴业公司。

　　（三）事发玻璃的存放情况及倒运工作情况

　　2021年7月下旬，江苏华特公司要求玻璃生产厂商分三次将合同项下部分玻璃直接送到了中海兴业公司院内。经双方协商，中海兴业公司安排玉华林公司的库房管理人员将整箱玻璃东西方向卸在了玉华林公司临时库房和北汽模塑车间之间的空地上。

　　由于夏季雨水较多，为了防止木质包装箱被雨淋发生变形。江苏华特公司业务人员于8月下旬对该位置玻璃进行了苫盖。9月上旬，中海兴业公司在巡查过程中，发现部分木质包装已经发生了变形，部分玻璃向东侧发生了倾倒。随即徐某将该情况通知了江苏华特公司负责人，该公司负责人通知本单位业务员吴某。经吴某与徐某沟通，由徐某帮助其找人将包装变形的玻璃进行倒运，由江苏华特公司负责提供玻璃架子和工人劳务费用。2021年9月中旬，徐某联系玉华林公司库房管理员靳某，问其能否进行进行玻璃倒运。靳某和王某商量后，同意以1000元的价格帮助倒运玻璃。9月14日，江苏华特公司将20个玻璃架子送到中海兴业公司。9月16日，中海兴业公司业务员黄某根据徐某的要求，通知了江苏华特公司业务员吴某，需要倒运14大箱和5小箱玻璃，要求由吴某直接支付给工人劳务费用。9月17日，靳某、王某开始使用玉华林公司的门式起重机进行玻璃倒运作业。作业流程为：两名工人分别站在成箱玻璃的南北两侧，分别将成箱玻璃南北两侧的钢制绑带剪断，然后拆除上、中、下三个木质挡板。两名工人将单块玻璃扶起后，使用起重机将玻璃单块吊起后，放置在西侧玻璃架子上，循环往复进行玻璃倒运作业。9月22日，14大箱玻璃已经倒运完成，小箱玻璃还没有倒运。但由于江苏华特公司催促部分雨棚玻璃，急需将继续加工的玻璃从倒塌的玻璃中移出进行加工，黄某询问靳某二人后，二人要求1000元费用，之后黄某通知江苏华特公司吴某，吴某表示所有玻璃倒运完毕后一同结算。随后，靳某、王某二人开始倒运加急玻璃。

　　二、现场勘验情况

　　事发地点位于该公司北汽模塑车间和玉华林公司临时库房通道之间，该通道南北宽约6.1米。北侧为北汽模塑车间，南侧为玉华林公司临时库房。临时库房上方有一台用于玻璃吊装的门式起重机。事发具体地点位于该通道偏西位置。事发位置东侧有一箱打开包装箱的双银中空玻璃（单块规格：1580mmX2370mm，每箱13块，整箱重量约1.93吨），西侧约1.14米，有一个蓝色玻璃架，玻璃架上放置有一块玻璃。事发位置西侧放置有一个吊运玻璃使用的夹板。

　　三、事发经过及救援情况

　　2021年9月25日上午10时许，工人王某和靳某到事发位置开始进行玻璃倒运作业。二人首先将玻璃架子放置在需要倒运的玻璃西侧，分别站在玻璃的北侧和南侧，将玻璃包装箱上方的钢带剪断并拆除横向木质挡板，后二人将最西侧的一块玻璃单独扶起约30度，将吊装用的夹板放置在玻璃上，由靳某操作起重机将玻璃放置在西侧玻璃架上。二人作业至10时30分左右，将玻璃包装箱钢带剪断后，二人分别拆除包装箱南北两侧的木质挡板。随后王某用手将第一块玻璃扣起，靳某在南侧准备控制行吊进行吊装。突然整箱玻璃失稳向西侧发生倾斜，王某随即站在玻璃西侧用双手推玻璃，但未成功，整箱玻璃将王某挤压在玻璃和玻璃架之间。

　　事故发生后，现场人员立即呼救，并拨打120电话。工人到场后将玻璃逐块抬出，将王某救出。120到场后将伤者送往采育镇医院，后转到北京同仁医院，经抢救无效死亡。

　　四、事故的原因和性质

　　（一）直接原因

　　货物失稳且工人盲目进入危险区域

　　经查，工人将木质包装上的挡板和钢带拆除后，在徒手扣起玻璃时，造成玻璃整体失稳向西侧倾斜。同时，王某盲目进入玻璃与玻璃架之间的危险区域造成其被挤压，是事故发生的直接原因。

　　（二）事故的间接原因

　　1.现场安全管理不到位

　　经查，事发工人在进行吊装作业时，现场未设置专门的安全管理人员，未能及时发现和消除作业现场存在的吊装物存在失稳倾倒的隐患问题，未能及时发现工人盲目进入危险区域的情况。

　　2.安全教育培训不到位

　　经查，中海兴业公司未教育督促从业人员严格执行本单位安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，造成工人自身安全意识不足。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国刑法》等有关法律法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经事故调查组研究和公安部门认定，王某在倒运玻璃过程中，冒然进入危险区域被倒塌的玻璃砸压，对事故发生负有责任，鉴于其已死亡，不与追究刑事责任。

　　（二）经区人力社保局调查，未发现相关单位存在违法用工行为。

　　（三）经区应急局调查，中海兴业公司在明知作业现场存在吊装作业的情况下，未按照法律法规要求安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。该单位的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任。区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，拟对该单位处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）事故发生后，区应急局责令中海兴业公司妥善处理善后工作，加强对本单位吊装作业的安全管理，全面开展隐患排查，杜绝此类事故再次发生。

　　（二）事故发生后，采育镇政府立即启动安全生产事故应急预案，主要领导带领相关科室的工作人员立即赶赴事故现场开展应急处置工作，督促企业积极做好家属安抚善后工作。9月26日镇政府安全科对该企业进行了约谈。下一步采育镇政府将开展以下工作：一是加大安全生产宣传教育培训力度，切实提高企业从业人员的安全意识，落实企业主体责任，对企业相关人员资质进行全面检查，特别是要督促企业对从业人员的安全教育培训档案、安全操作规程、安全防护用品使用的检查，杜绝违章作业，严防此类事故重复发生；二是加大安全生产检查力度，开展高频次、不间断、全覆盖式的安全生产检查，尤其是对重点区域、重点部位、重点单位的巡查检查，形成高压态势。同时加强对生产经营活动较少、五小六小企业、偏僻厂房和未登记在企业台账信息库内，但确有生产经营主体单位的检查；三是督促生产经营单位落实生产安全事故隐患排查治理工作，发现安全隐患立即叫停，待隐患整改完毕、复查合格后方可进行生产作业。

　　北京中海兴业安全玻璃有限公司“9·25”

　　一般生产安全事故调查组

　　2022年1月21日