2022年9月20日14时30分左右，位于大兴区瀛海镇海晏春秋改造施工项目工地内发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》《北京市生产安全事故调查处理工作规则》等有关法律法规和文件要求，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会，瀛海镇人民政府组成的“9·20”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位基本情况

　　1.建设单位：北京远创兴茂置业有限公司（以下简称远创兴茂公司），成立于2017年8月15日，注册在北京市大兴区瀛海镇镇区瀛顺路16号兴海大厦108室，注册资本1亿元人民币，法定代表人庄江波，统一社会信用代码91110115MA00H6Y536。主要经营范围：房地产开发；销售自行开发的商品房等。

　　2.总承包单位：远洋装饰工程股份有限公司（以下简称远洋装饰公司）,成立于1998年5月5日，注册在北京市怀柔区雁栖经济开发区雁栖大街31号1栋305，注册资本约7.2亿元，法定代表人万玉岩，统一社会信用代码911101166337013418。主要经营范围：房屋建筑工程施工总承包；建筑装饰装修工程专业承包等。具有建筑工程施工总承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包壹级资质等。

　　3.劳务单位：北京阔扬建筑劳务有限公司（以下简称阔扬建筑公司），成立于2021年8月16日，注册在北京市门头沟区潭柘寺镇鲁家滩大街60号院TZS0512（集群注册），负责人王新峰，统一社会信用代码91110109MA04E2PU72。主要经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；机械设备租赁等。具有劳务分包不分等级资质。

　　（二）合同关系情况

　　2022年7月29日，远创兴茂公司与远洋装饰公司签订《海晏春秋改造施工合同》，签约合同价约918万元，计划开工日期2022年7月1日，计划竣工日期2022年9月30日。

　　远洋装饰公司与阔扬建筑公司签订《海晏春秋改造工程项目建设工程施工劳务分包合同》，作业内容包括但不限于界面划分范围内未完成装修饰面工作所有的基层、面层施工等，保护，以及施工所产生的垃圾清运等工作，合同价款约480万元，计划开工日期2022年7月1日，计划竣工日期2022年9月30日。

　　二、事发经过及救援情况

　　2022年9月20日12时30分左右，工人张某和胡某在19号楼103户内安装插座和照明灯，张某负责安装插座，胡某负责安装照明灯，张某将一层插座安装完毕后便自行到二层安装，胡某继续在一层安装照明灯。约14时30分左右，张某在二层房间内安装插座时，听到楼梯口位置有梯子摔落的声音，但并未查看，约30分钟后二层插座安装完毕。张某准备到负一层施工时发现胡某长时间未出现，便开始寻找，约15时20分左右，发现胡某趴在负三层电梯井井底，随即找人施救，120到达后将胡某送至北京市大兴区中西医结合医院（原红星医院）救治，后经抢救无效死亡。

　　三、事故的原因和性质

　　（一）事故的直接原因

　　经法医鉴定，工人胡某属于高坠致创伤失血性休克死亡，高处坠落是事故发生的直接原因。

　　（二）事故的间接原因

　　1.电梯井防护不到位

　　按照《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》（DB11/945-2012）2.6.4要求：“电梯井口必须设置高度不低于1.5m的固定式防护门。”以及2.6.5要求：“电梯井首层应设置双层水平安全网。首层以上和有地下室的电梯井内，每隔两层且不大于10m设一道水平安全网，安全网边缘距电梯井墙壁不大于15mm。”经查，事发电梯井口未设置固定式防护门，电梯井内未设置安全网。

　　2.安全生产教育培训不到位

　　经查，施工单位未按国家有关法律法规要求对工人进行安全生产教育培训，造成工人安全意识淡，不知道作业场所存在的危险因素和防范措施。

　　3.隐患排查不到位

　　经查，施工单位未对施工现场开展有效的隐患排查工作，未能及时发现并消除电梯井防护不到位的隐患问题，导致隐患问题长期存在。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经事故调查组研究和公安部门认定，工人胡某在施工过程中贸然靠近危险区域，导致其从电梯井位置坠落致死，对事故发生负有主要责任，鉴于其已死亡，公安机关不与追究其刑事责任。

　　（二）经区人力资源和社会保障局调查，未发现涉及事故相关单位存在违法用工行为。

　　（三）经区应急管理局调查，远洋装饰公司未按国家有关法律法规要求对工人进行安全生产教育培训；未采取技术、管理措施，及时发现并消除电梯井防护不到位的事故隐患。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，拟对该单位处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）事故调查组要求事故责任单位全力做好事故善后工作，同时自行组成调查组，对事故情况进行全面的调查处理。严格落实安全防范责任，深入排查施工现场安全隐患问题，杜绝此类事故再次发生。

　　（二）瀛海镇人民政府认真汲取事故教训，针对事故暴露出的问题，从以下几方面进行提高和改进：一是强化督导检查，全面落实企业责任。要深刻吸取事故教训，提高全镇各建筑施工单位的风险分析和管控能力。对瀛海镇历年建筑施工领域发生的生产安全事故进行分析，深入分析事故教训，开展多角度多层次的宣传教育工作，确保预防性警示教育落实到位，在压实企业主体责任基础上，有针对性地提高建筑施工单位管理层安全生产意识，开展一场建筑行业领域自上而下的安全隐患大排查，要求企业强化施工现场的安全管理，安全施工。二是提高检查效率，扫除盲区死角。提高建筑施工领域隐患排查整治水平，进一步推动安全隐患大排查大清理大整治专项行动，引入第三方专业团队，对镇域内各建筑施工单位开展专业化隐患排查，针对存在安全隐患或者违反操作规程作业的单位要进行约谈及行政处罚，预防各类事故发生。三是采取多种措施，加强宣教培训。针对此次事故暴露出的问题，要求施工单位消除侥幸心理，在安全施工的基础上，采取可靠的安全防护措施，多措并举加强对作业人员安全教育，促进从业人员认识到安全作业的重要性，作业过程中时刻不忘安全。瀛海镇将多方面开展安全生产教育培训工作，针对建筑施工单位行业特点，集中开展有针对性的培训，提高安全生产意识，避免事故再次发生。

　　远洋装饰工程股份有限公司“9·20”一般生产安全事故调查组

　　2022年11月24日