2021年4月18日7时30分左右，在位于我区瀛海镇的YZ00-0803-6035地块F1住宅混合公建用地项目（35-1#住宅楼等10项）工程工地内，发生一起其他类伤害事故，造成1名工人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》《北京市生产安全事故调查处理工作规则》等有关法律法规和文件要求，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、区住房和城乡建设委员会,瀛海镇人民政府组成的“4·18”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

• 事故基本情况

　　（一）事发工程情况

　　事发工程为位于我区瀛海镇的YZ00-0803-6035地块F1住宅混合公建用地（35-1#住宅楼等10项）项目。该项目于2020年3月19日取得《建设工程施工许可证》。项目内容包括新建1#-8#住宅楼及地下车库等。总建筑面积97145.39平方米，其中地上57966.33平方米，地下面积39179.06平方米。事发位置在该工程工地4号楼北侧基坑内。

　　（二）相关单位情况

　　1.建设单位：北京中海盈达房地产开发有限公司（以下简称中海盈达公司）,成立于2019年3月12日，注册在北京市大兴区瀛海镇瀛顺路16号兴海大厦一层103A，注册资本1000万元，法定代表人欧阳国欣，统一社会信用代码91110115MA01HMN07Y。主要经营范围：房地产开发；销售自行开发的商品房。

　　2.总承包单位：浙江省东阳第三建筑工程有限公司（以下简称东阳三建公司），成立于1996年7月26日，注册在浙江省东阳市振兴路1号，注册资本84000万元，法定代表人胡讯华，统一社会信用代码91330783147520035D。主要经营范围：房屋建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、机电设备安装工程专业承包壹级、消防设施工程专业承包壹级等。

　　3.劳务分包单位：东阳弘安建筑劳务有限公司（以下简称弘安劳务公司），成立于2020年4月22日，注册在浙江省金华市东阳市白云街道蓝天社区东阳国际汽配城B区1幢2号311，注册资本1000万元，法定代表人卢青锋，统一社会信用代码91330783MA2HT3DF8U。主要经营范围：建筑劳务分包。具有施工劳务不分等级资质。

　　4.监理单位：北京化科工程管理有限公司（以下简称化科工程公司），成立于1999年4月12日，注册在北京市西城区裕民中路6号西楼5层517室，注册资本2000万元，法定代表人张晓东，统一社会信用代码9111010270021988XD。主要经营范围：工程监理服务;工程管理服务;信息咨询;技术推广服务;房地产开发;物业管理等。具有房屋建筑工程监理甲级资质。

　　（三）合同关系情况

　　2020年3月27日，中海盈达公司与化科工程公司签订《北京市建设工程委托监理合同》，将YZ00-0803-6035地块F1住宅混合公建用地（35-1#住宅楼等10项）施工监理工作发包给了化科工程公司。

　　2020年3月份，中海盈达公司与东阳三建公司签订《建设工程施工合同》，将该工程发包给了东阳三建公司。工程建筑面积97145.39平方米，合同价款约为2.14亿元，施工总工期1080日。

　　2020年4月1日，东阳三建公司与弘安劳务公司签订《建设工程施工劳务清包工合同》，负责合同中的全部劳务作业。计划工期2020年4月1日至2022年1月24日，施工工期633日，合同价款5360万元。并于2020年5月1日与该公司签订了《建设工程安全生产协议书》。

• 施工情况

　　根据施工需要，2020年3月24日，总包方制定了《施工组织总设计》，并经过专家论证和监理审核。2020年3月27日，工程开工，原计划竣工日期为2023年3月11日，但因疫情影响，无法按照原计划开展施工作业，目前工程处于主体施工阶段。

　　2021年2月7日，总包方制定了《土方回填施工方案》。4月17日，根据施工进度，项目经理金某安排4#楼栋号长杨某组织进行3#、4#楼的土方回填施工。同日，生产经理楼某要求劳务人员对3#楼通道口位置的混凝土进行清理。随即，泥工班班组长丁某安排郑某独自到3#楼北侧肥槽内清理混凝土块。4月18日，郑某继续到3#楼北侧肥槽内清理混凝土块。

　　（五）事发基坑情况

　　事发地点位于4#楼北侧肥槽内，肥槽为南北向，东西宽约1.4米，事发具体位置距离西侧拐弯处约为4.6米。肥槽深约7.7米，底部已回填约1.63米。距离肥槽北侧边沿约1.03米处设置防护栏杆，防护栏杆外堆放回填土。4#楼西侧肥槽内已基本回填完毕并形成斜坡（北低南高），作业人员经常将斜坡作为进出基坑的通道。

　　二、事发经过及救援情况

　　2021年4月18日，杨某安排装载机司机王某到4#楼北侧使用轮式装载机进行肥槽回填作业。7时13分左右，王某驾驶装载机到达作业现场。杨某在4#楼西侧向东观察了槽内情况后，为王某指定了回填地点，后到西侧开始指挥回填土运输车倒车。同时，在3#楼西侧肥槽内进行混凝土清理作业的工人郑某从肥槽内向作业区域行走。约7时40分左右，王某开始进行填土作业。填土过程中，在3#楼西侧的工人李某听到有人求救，随即上前查看，发现郑某被埋，因现场还在填土，无法进行施救，李某便电话联系班组长刘某，但因现场手机信号不畅，刘某未听清情况。后因回填土作业扬尘太大，3#楼南侧车库顶板上有工人反应无法施工。杨某到现场确认后，要求王某停止此处回填施工作业。约8时许，刘某得知事故情况后，随即上报，现场人员开始组织救援。8时30分左右，郑某被救出，后送往红星医院，经抢救无效死亡。

• 事故的原因和性质

　　（一）事故的直接原因

　　指挥人员违章作业

　　《北京市建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》2.8.8规定，所有施工交叉作业，均应制定相应的安全措施，并指定专职人员进行检查协调和旁站监督。《建筑机械使用安全技术规程》5.10.2规定：装载机作业区内，不得有障碍物及无关人员。经查，现场指挥人员杨某未认真履行检查协调和旁站监督职责，未能及时发现回填区域内有人员经过的情况，导致在基坑内行进的人员被掩埋，是事故发生的直接原因，也是主要原因。

　　（二）事故的间接原因

　　1.安全管理制度和施工方案不健全

　　经查，总包方未按照法律法规要求细化本项目安全生产管理制度，造成作业现场安全管理混乱。在制定的《土方回填施工方案》中，仅规定了土方回填施工需使用串筒回填的方式，但未细化土方回填过程中的相关安全管理措施，造成回填土施工作业过程中危险因素不能被有效控制。

　　2.安全生产教育培训和安全交底不到位

　　经查，施工方未对作业人员进行有针对性的安全教育和安全技术交底，造成施工人员安全意识淡薄，不能认识到作业现场存在的安全隐患。

3. 应急演练工作不到位

　　经查，施工方未开展相关应急演练工作，造成工人应急处置能力不足，未能及时有效开展应急救援工作。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

• 事故责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经事故调查组研究和公安部门认定，杨某作为回填作业施工现场负责人，未对作业现场进行有效监管，未能及时发现和消除回填土区域内有人的情况，对事故发生负有主要责任，区公安分局拟对其立案处理。

　　（二）经区人力资源和社会保障局调查，未发现涉及事故相关单位存在违法用工行为。

　　（三）区住建委根据事故情况，立即对该项目各参建单位相关负责人进行了约谈，责令该工程立即全面停工排查安全隐患并及时整改。同时依据《北京市建设工程施工现场管理办法》第三十一条的规定，拟对东阳三建公司处以2万元罚款的行政处罚，对公司和相关负责人扣1分的处理；依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十三条的规定，拟对弘安劳务公司处以5000元罚款的处罚，同时对公司和相关负责人扣1分处理；依据《危险性较大分部分项工程安全管理规定》第三十七条第（一）项、第（二）项的规定，拟对监理单位处以1万元罚款的处罚，对项目总监处1000元罚款的行政处罚，并对公司和相关负责人扣2分处理。

　　同时，事故上报市住建委后，市住建委：一是要求撤换建设单位、总承包单位、监理单位项目负责人；二是暂停东阳三建公司投标资格60日；三是暂停弘安劳务公司投标资格60日；四是暂停化科工程公司投标资格30日。

　　（四）经区应急管理局调查，东阳三建公司未按照法律法规要求对作业人员开展安全生产教育培训和安全考核，造成工人自身安全意识淡薄，不能充分认识到作业各个环节存在的危险因素。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款的规定，区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，拟对该单位处以二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

　　（五）金某作为总包方项目负责人，未全面履行项目安全管理职责，未组织制定和细化本项目安全生产管理制度，未督促检查本项目安全生产工作，未严格审查施工方案内容，未组织开展应急演练工作，对事故发生负有领导责任。区应急管理局责令东阳三建公司对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　（六）徐某作为该项目技术负责人，未根据施工情况有针对性的制定土方回填方案，造成回填方案中安全管理措施不到位，无法指导作业现场开展安全施工作业，未组织开展应急演练工作，对事故发生负有责任。区应急局责令东阳三建公司对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　（七）马某作为该项目安全主管，未按照法律法规要求对工人开展有针对性的安全生产教育培训工作，对事故发生负有管理责任。其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，责令东阳三建公司暂停其负责安全管理工作，对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　（八）楼某作为该项目生产经理，未协助项目经理制定和实施项目管理制度，未做好施工协调配合工作，对事故发生负有管理责任。区应急局责令东阳三建公司依照公司相关规定对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　（九）高某作为项目监理部负责人，未全面履行安全监理职责，未认真审核相关施工方案内容，造成方案中安全管理措施不到位，对事故发生负有监理责任。区应急局责令化科工程公司依照公司相关规定对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急局备案。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）事故调查组要求事故责任单位全力做好事故善后工作，同时要求该单位建立健全本项目安全生产管理制度，加强施工现场安全管理工作，强化应急演练工作，严格落实企业主体责任，杜绝此类事故再次发生。

　　（二）事故发生后，区住建委要求区内所有在建工程吸取教训，开展安全生产隐患自查，重点强化安全教育培训，提高从业人员的安全技术操作水平和安全自我防护意识，同时举一反三，重点排查危险作业区域是否设置安全警示标志，是否有专人看护管理等。在检查中强化严格执法，对检查发现的严重违法违规行为，将依照法律法规文件，对责任单位进行裁量权范围内的高限处罚。在加强日常安全生产检查的基础上，重点做好以下几方面工作：一是督促各参建单位合理安排工期，合力统筹协调劳务队或专业分包队开展施工作业。指导各单位加强施工安全生产管理工作，依托正在开展的城市建设安全专项整治三年行动，全面排查施工现场和生活区的各类风险隐患，重点加强危大工程专项方案的编制和执行。严格督促各单位逐级压实责任，狠抓各项安全措施的落实，做好事故预防。二是强化人员教育培训，所有新进场、转场人员必须完成不少于50学时的三级教育，进场后一周内参加体验式教育培训，强化班前教育和岗前安全技术交底工作。要求各在施工地项目部组织全体管理人员和农民工认真开展综合应急演练活动，通过安全事故模拟，检验应急抢险队组织协调、物资储备、应急预案准备的不足之处，进一步提升抢险队的应急处置能力。

　　（三）事故发生后，瀛海镇人民政府：一是深刻吸取事故教训，提高全镇各建筑施工单位的风险分析和管控能力。对瀛海镇历年建筑施工领域发生的生产安全事故进行分析，深入吸取事故教训，开展多角度多层次的宣传教育工作，确保预防性警示教育落实到位，在压实企业主体责任基础上，有针对性的提高建筑施工单位管理层安全生产意识，开展一场建筑行业领域自上而下的安全隐患大排查，要求企业强化施工现场的安全管理，安全施工。二是提高检查效率，扫除盲区死角。提高建筑施工领域隐患排查整治水平，进一步推动安全隐患大排查大清理大整治专项行动，引入第三方专业团队，对镇域内各建筑施工单位开展专业化隐患排查，针对存在土方回填作业安全隐患或者违反操作规程作业的单位要进行约谈及行政处罚，预防各类事故发生。三是采取多种措施，加强宣教培训，针对此次事故暴露出的问题，要求施工单位消除侥幸心理，在安全施工的基础上，采取可靠的安全防护措施，多措并举加强对作业人员的安全教育，促进从业人员认识到安全作业的重要性，作业过程中时刻不忘安全。瀛海镇将多方面开展安全生产教育培训工作，针对建筑施工单位行业特点，集中开展有针对性的培训，提高安全生产意识，避免事故再次发生。

　　浙江省东阳第三建筑工程有限公司

　　“4·18”一般生产安全事故调查组

　　 2021年8月13日