2022年3月15日13时25分左右，位于大兴区黄村镇辖区内的大兴国际氢能示范区南区（一期）项目（B01厂房等3项）工地内发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》《北京市生产安全事故调查处理工作规则》等有关法律法规和文件要求，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、区住房和城乡建设委员会，黄村镇人民政府组成的“3·15”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事发工程情况

　　事发工程为大兴国际氢能示范区南区（一期）项目（B01厂房等3项），该工程位于大兴区黄村镇魏永路天堂河段70号，共包含3栋单体，分别是B01厂房、B02厂房及B03配套用房，总建筑面积为22732.72平方米。其中B01厂房为研发车间，地下一层，地上七层；B02厂房为测试车间，地上一层；B03为配套食堂，地下一层，地上二层。工程期限自2022年1月10日至2023年7月24日，合同工期共560日。事发位置位于该工程B01厂房二层顶梁电梯井区域。

　　（二）相关单位情况

　　1.建设单位：北京兴创氢之泉科技产业有限公司（以下简称氢之泉公司）。成立于2020年12月3日，注册在北京市大兴区经济开发区科苑路9号1幢四层022室，注册资本1000万元，法定代表人李江，统一社会信用代码91110115MA01XQ551K。主要经营范围：物业管理；专业承包；园林绿化工程等。

　　2.总承包单位：中建三局集团有限公司（以下简称中建三局公司），成立于2003年12月29日，注册在武汉市关山路552号，注册资本135亿元，法定代表人陈卫国，统一社会信用代码91420000757013137P。主要经营范围：各类建筑工程总承包、施工、咨询、建筑技术开发与转让、机械设备租赁、路桥建设、建筑工程、人防工程设计、商品混凝土的生产和批发等。具有建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级资质等。

　　3.专业分包单位：中建三局第一建设工程有限责任公司（以下简称中建三局一公司），成立于2002年12月26日，注册在东西湖区台商投资区东吴大道特１号，注册资本10亿元，法定代表人万大勇，统一社会信用代码914201007483157744。主要经营范围：建筑、市政公用、电力工程、化工石油工程施工总承包等。具有钢结构工程专业承包一级资质等。

　　4.劳务分包单位：河北毛涛建筑劳务分包有限公司（以下简称毛涛劳务公司），成立于2020年6月16日，注册在河北省邯郸市丛台区光明北大街349号三龙国际商贸中心B座703室，注册资本880万元，法定代表人毛涛涛，统一社会信用代码91130403MA0F3Y5L3T。主要经营范围：建筑劳务分包等。具有不分专业施工劳务不分等级资质。

　　5.监理单位：北京建大京精大房工程管理有限公司（以下简称建大公司），成立于1992年6月5日，注册在北京市西城区展览馆路1号14、15幢，注册资本3200万元，法定代表人赵群，统一社会信用代码91110102101103455M。主要经营范围：工程监理；工程项目管理等。具有工程监理综合资质。

　　（三）工程承发包情况

　　氢之泉公司与中建三局公司签订《建设工程施工合同》，工程内容包括：施工图纸范围内的地基与基础、主体结构、建筑装饰装修、屋面、建筑给水、排水及采暖、通风与空调、建筑电气，智能建筑、建筑节能、电梯及室外工程等全部内容。签约合同价约2亿元，计划开工日期2022年1月10日，计划竣工日期2023年7月24日。

　　2021年12月8日，中建三局公司与中建三局一公司签订《钢结构工程专业工程施工合同》，由中建三局一公司完成中建三局公司指定范围内钢结构工程及指定的该工程内一切工程施工，合同价款约为3649万元，计划开工日期2021年11月22日，计划完工日期2022年3月31日，工期110天。

　　2022年1月4日，氢之泉公司与建大公司签订《北京市建设工程监理合同》，由建大公司负责施工阶段的监理，具体包括对建设工程质量、进度、造价进行控制，对合同、信息进行管理，对工程建设相关方的关系进行协调，并履行法定及合同约定的建设工程安全生产管理职责。监理期限自2022年1月10日起，至2023年7月24日止。

　　2022年，中建三局一公司与毛涛劳务公司签订《大兴国际氢能示范区南区（一期）项目钢结构劳务安装合同》，由毛涛劳务公司负责安装措施的制作、倒运、安装、维护、拆除、清理；根据中建三局一公司的要求支撑、临时措施构件的制作及回收、现场安装安全防护、文明施工措施等。签约合同价约为262万元，工期为108天。

　　（四）施工情况

　　2021年12月14日，中建三局一公司制定了《钢结构工程施工组织设计》、《钢结构工程吊装方案》，并于2021年12月18日经过监理单位审核。2021年12月23日，中建三局公司制定了《安全防护专项方案》，并于2022年1月10日经过监理单位审核。2022年1月10日，该工程取得《建筑工程施工许可证》；同日，中建三局一公司制定了《钢结构安全防护专项方案》，并于2022年1月13日经过监理单位审核。截至事发时，该工程B01厂房已进行到三层顶梁的安装，二层顶梁上自南向北铺设钢筋桁架楼承板。

　　二、事发经过及救援情况

　　2022年3月15日，毛涛劳务公司楼承板班组长梁某安排工人白某和乔某在B01厂房二层顶梁电梯井西侧区域铺设钢筋桁架楼承板，并安排两人将短边的钢筋桁架楼承板移到电梯井附近。根据现场视频显示，约13时25分左右，一块钢筋桁架楼承板（4.85米*0.6米）和白某从二层顶梁电梯井位置先后坠落，钢筋桁架楼承板掉落至一层顶梁电梯井口上，白某经一层顶梁水平安全网阻挡后，身体发生旋转坠落至首层电梯井防护网上（坠落高度约11.27米），现场工人发现后开车将其送到大兴区人民医院抢救，后经抢救无效死亡。

　　三、事故的原因和性质

　　（一）事故的直接原因

　　工人违章作业

　　按照《北京市建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》（DB11/945-2012）2.8.11要求：“钢结构施工人员在钢构件上行走时，必须设置稳固的钢丝绳作为安全绳，安全带系挂在安全绳上方可行走”。经查，事发时工人在钢结构上作业过程中，未将安全带系挂在安全绳上，在移动钢筋桁架楼承板失稳后从二层顶梁电梯井位置坠落，是事故发生的直接原因，也是主要原因。

　　（二）事故的间接原因

　　1.安全防护不到位

　　按照该项目《安全防护专项方案》第七项施工现场安全防护中关于钢结构工程高处作业安全措施要求：“钢结构主梁吊装完成后立即铺挂水平安全网，安全网设置于梁下”。以及该项目《钢结构安全防护专项方案》第四章第三节《楼层水平安全防护》要求：“楼层钢梁吊装就位后，应按区域及时挂设水平安全网，应满铺水平安全网，根据公司标准化图册要求，钢梁高度不超过80cm，采用下挂式安全网”。经查，事发二层顶梁电梯井位置未铺设水平安全网，导致工人失稳后从电梯井口处坠落。

　　2.施工现场安全管理不到位

　　经查，施工方未按照法律法规要求配备具有相应资质的安全生产管理人员，造成施工现场安全管理不到位，未能及时发现和消除工人未按要求使用安全带、电梯井口安全防护不到位的隐患问题。

　　3.安全生产教育培训不到位

　　经查，施工方未按国家有关法律法规要求对作业人员进行安全生产教育培训，教育培训流于形式，造成工人自身安全意识淡薄，未严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经事故调查组研究和公安部门认定，白某违反安全操作规程，在钢构件上行走时未系好安全带，对事故发生负有主要责任，鉴于其已死亡，不予追究刑事责任。

　　（二）经区人力资源和社会保障局调查，未发现涉及事故相关单位存在违法用工行为。

　　（三）区住房和城乡建设委员会根据事故情况对该项目各参建单位相关负责人进行约谈，责令该工程立即全面停工整改14天，并纳入差别化管理。对该工程事故施工中存在的违法违规行为由北京市住房和城乡建设委员会依法处理。

　　（四）经区应急管理局调查，中建三局一公司未按国家有关法律法规要求，对作业人员进行安全生产教育培训；未教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，拟对该单位处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

　　（五）经区应急管理局调查，毛涛劳务公司未按要求配备具有相应资质的安全生产管理人员；未能采取技术、管理措施，及时消除电梯井口安全防护不到位的事故隐患。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，拟对该单位处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

　　（六）庚某作为该工程项目总监，未认真履行监理职责，未能及时发现和消除安全防护不到位的隐患问题，对事故发生负有监理责任。区应急管理局责令建大公司依照公司相关规定，对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区应急管理局备案。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）事故调查组要求事故责任单位全力做好事故善后工作，同时自行组成调查组，对事故情况进行全面的调查处理。严格落实安全防范责任，深入排查作业现场安全隐患问题，杜绝此类事故再次发生。

　　（二）事故发生后，区住房和城乡建设委员会要求参建各方停工期间全力做好以下工作：一是针对此次事故，严格按照事故处理“四不放过”原则，分析事故原因，开展安全隐患自查自纠，吸取事故教训，立即组织工人开展安全教育培训和安全体验式培训，提高工人安全意识；二是全面开展临边防护、临时用电、施工机具机械、消防安全等方面的隐患自查自纠，开展风险辨识和隐患排查整改工作，重点针对施工现场高处作业和洞口、临边防护措施进行安全检查，建立隐患台账并切实整改销账；三是针对事故发生的短板问题，有的放矢，细化施工方案，有效落实各项防护措施。

　　（三）事故发生后，黄村镇党委、政府高度重视，第一时间赶赴现场指挥调度，参加事故现场会，全力配合开展事故后续调查工作。针对事故暴露出的问题，将从以下几方面进行改进和提高：一是督促企业全面落实主体责任。按照《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》的要求，督促企业全面落实安全生产责任制，压紧压实企业法定代表人和实际控制人的第一责任，将安全生产各项措施真正落实到位。涉事单位要深刻汲取事故教训，切实落实安全生产责任制，规范施工现场高处作业各项安全防护措施，配齐配足安全防护用品，严格履行高处作业先备案再作业的工作流程，加强员工教育培训，严禁出现违章指挥、违章作业等行为。二是加大隐患排查力度和频次。全面开展建筑工地高处作业专项检查，聘请专家指导企业有效开展风险辨识和安全评价，督促企业及时整改隐患，现场施工人员要提高安全意识，特别要重视现场一线作业工人的安全教育，严格按照技术标准、操作规程施工作业，杜绝现场的违规行为。通过日常检查同突击夜查相结合的方式，全面落实属地监管责任。三是持续加强宣传教育。定期到辖区内企业开展宣传教育培训、演练等，通过“今日黄村”微信公众号定期发布安全生产法律法规、安全生产动态等相关信息。同时督促企业加强员工三级培训、教育，尤其是新入职人员的岗前培训，全面提高作业人员安全操作技能。

　　中建三局第一建设工程有限责任公司“3·15”一般生产安全事故调查组

　　2022年5月13日