2022年8月30日凌晨1时30分左右，位于大兴区黄村镇丰园路与芦东路交界处向北480米东侧350米空场处，工人在进行混凝土轨枕吊装作业过程中发生一起起重伤害事故，造成1名工人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》《北京市生产安全事故调查处理工作规则》等有关法律法规和文件要求，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会，黄村镇人民政府组成的“8·30”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位情况

　　1.发包单位：中铁十二局集团第一工程有限公司永济装备科技分公司（以下简称永济分公司），成立于2022年8月16日，注册在山西省运城市永济经济技术开发区科技二路东2号，负责人薛智峰，统一社会信用代码91140866MA7XGNGNX7。主要经营范围：建筑工程机械与设备租赁；凭总公司授权开展经营活动等。

　　2.承包单位：曲阳县卫宸建筑劳务有限公司（以下简称卫宸劳务公司），成立于2015年1月26日，注册在河北省保定市曲阳县恒州镇东大街村，注册资本500万元，法定代表人郑卫东，统一社会信用代码91130634329764196T。主要经营范围：建筑劳务分包。

　　（二）事发项目基本情况

　　2019年京霸铁路一标项目完工后，铁路沿线遗留一些废旧材料，中铁十二局集团第一工程有限公司（以下简称第一工程公司）作为参建单位一直未对废旧材料进行处理。2022年8月16日，第一工程公司成立了永济分公司（永济分公司为第一工程公司所属非法人公司），开始将京霸铁路沿线的废旧材料集中回收在事发场地位置，为方便废旧材料运输出京，永济分公司安排卫宸劳务公司在夜间进行废旧材料的装载运输。

　　（三）合同关系情况

　　2022年8月18日，永济分公司与卫宸劳务公司签订《承包合同》，双方约定由卫宸劳务公司对位于大兴区黄村镇李营村旧材料堆放场内的材料进行看管、堆码、装卸，并将有用材料运输至山西运城市永济县永济分公司场区内，工期自2022年8月18日至2022年12月31日，合同价款为30万元。

　　（四）现场吊装作业基本情况

　　事发现场使用轮式装载机进行吊装作业，该设备额定载重量5000kg，发动机功率162kw，最高设计车速36km/h，整备质量17000kg，外形尺寸8320mm*3000mm*3380mm。现场使用的吊具为施工单位自制，由钢丝绳和自制环扣组成，每套吊具有8个环扣。进行吊装作业时，工人将吊具挂在装载机铲斗的铲齿上（铲齿上焊有倒钩），环扣套在混凝土轨枕两侧的螺栓上，每个混凝土轨枕套2个环扣，每次吊装4根混凝土轨枕。事发时吊装作业是将东南角一侧的混凝土轨枕堆（共6层，每层4根）向西侧吊运4米左右。

　　二、事发经过及救援情况

　　2022年8月30日凌晨1时左右，杨某安排司机于某，工人高某、冯某、沈某、刘某进行混凝土轨枕吊装作业。沈某、刘某负责在混凝土轨枕堆西侧挂钩，高某、冯某负责在混凝土轨枕堆东侧挂钩。作业至1时30分左右，司机于某在调整装载机铲斗停到混凝土轨枕堆上方时，突然发现铲斗左侧有人影，便立即上升铲斗，随后发现有人趴在混凝土轨枕堆上，便将装载机向后倒退，现场人员发现刘某受伤倒地便大声呼救，并拨打120求救，120到达现场后确认刘某已死亡。

　　三、事故的原因和性质

　　（一）事故的直接原因

　　工人冒险作业

　　经查，工人刘某在司机调整装载机铲斗时贸然进入铲斗下方进行挂钩作业，司机于某在发现有人影出现后，为避免铲斗伤人，紧急上升铲斗，导致1根一侧已挂钩成功的混凝土轨枕单侧升起与刘某发生碰撞，造成其死亡，工人冒险作业是事故发生的直接原因。

　　（二）事故的间接原因

　　1.生产场所环境不良

　　经查，工人在凌晨1时左右进行吊装作业，现场未配备吊装作业所需的照明设备，司机依靠装载机车灯照明进行吊装，照明条件不能满足作业需要。同时，吊装作业以装载机作为起重吊装设备，装载机铲斗在下落过程中，司机在驾驶室内视线受阻，有盲区出现，不能准确观察作业现场人员挂钩情况。

　　2.吊装作业不规范

　　经查，承包单位未按照法律法规要求制定作业方案；未落实安全交底，向作业人员详细说明作业内容、主要危险因素、作业安全要求和应急措施等内容；未配备与现场作业活动相适应的劳动防护用品和安全警示标志等。

　　3.安全生产教育培训不到位

　　经查，承包单位未按法律法规要求对员工进行安全生产教育培训，造成工人安全意识淡薄，不知道工作岗位存在的危险因素，导致冒险作业行为的出现。

　　4.现场管理不到位

　　经查，吊装作业现场安排了1名司机和4名挂钩人员，未安排专门人员进行现场管理，未对吊装作业进行统一指挥，确保吊装作业的安全进行。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经事故调查组研究和公安部门认定，工人刘某在装载机运动时贸然进入危险区域进行挂钩作业，对事故发生负有主要责任，鉴于其已死亡，公安机关不与追究其刑事责任。

　　（二）经区人力资源和社会保障局调查，未发现涉及事故相关单位存在违法用工行为。

　　（三）经区应急管理局调查，卫宸劳务公司作为该项目承包单位，未按国家有关法律法规要求对作业人员进行安全生产教育培训；未能采取技术、管理措施及时发现并消除吊装作业不规范、生产场所环境不良、工人冒险作业的事故隐患；未在吊装作业现场安排专门人员进行现场安全管理，确保安全措施的落实。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十三条的规定，对事故发生负有责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，拟对该单位处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

　　（四）经区应急管理局调查，杨某作为卫宸劳务公司现场管理人员，未组织本单位安全生产教育培训，未检查吊装作业现场的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。其以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（五）项的规定。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，拟暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。

　　（五）经区应急管理局调查，永济分公司作为该项目发包单位，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对事故发生负有责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，拟对该单位处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）事故调查组要求事故责任单位全力做好事故善后工作，同时自行组成调查组，对事故情况进行全面的调查处理。严格落实安全防范责任，深入排查作业现场安全隐患问题，杜绝此类事故再次发生。

　　（二）黄村镇人民政府针对事故暴露出的问题，将从以下几方面进行改进和提高：一是督促企业全面落实主体责任。按照《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》的要求，督促企业全面落实安全生产责任制，压紧压实企业法定代表人和实际控制人的第一责任，将安全生产各项措施真正落实到位。二是加大隐患排查力度和频次。对企业的吊装作业开展风险辨识和安全评价，督促企业及时整改隐患，特别要重视现场一线作业工人的安全教育，严格按照技术标准、操作规程施工作业，杜绝现场的违规行为，及时制止违规作业发生。通过日常检查、专项检查、突击夜查等方式，全面落实属地监管责任。三是持续加强宣传教育。定期到辖区内企业开展宣传教育培训、演练等，督促企业加强员工三级培训、教育，全面落实企业主体责任，提高作业人员安全操作技能，提升安全生产意识，夯实安全生产基础。

　　曲阳县卫宸建筑劳务有限公司“8·30”一般生产安全事故调查组

　　2022年11月7日