2021年9月3日15时31分左右，位于大兴区庞各庄镇田园路22号的北京市华夏长城高级润滑油有限责任公司发生一起爆炸事故，造成3人受伤。

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、庞各庄镇人民政府组成的事故调查组，并依法邀请区纪委区监委参加。区应急管理局联合区市场监督管理局、区消防救援支队、庞各庄镇人民政府等单位，聘请北京市燃气及燃气用具产品质量监督检验站、北京理工大学爆炸国家重点实验室、北京石油化工学院及危险化学品、特种设备、燃气等方面的专家对事故原因开展了分析调查，认定了事故性质。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发单位基本情况

　　事发单位为北京市华夏长城高级润滑油有限责任公司（以下简称：华夏长城公司），成立于1995年7月，注册在北京市大兴区庞各庄镇工业开发区西区田园路22号，法定代表人高贤义，统一社会信用代码：911101151028749138。主要经营范围：润滑油调配、分装、生产防冻液、锂基脂、塑料制品、制动液、黏度指数改进剂等。

　　该单位设有生产部、财务部和销售部三个部门。生产部设有调合车间、燃气锅炉房和分装车间，其中调合车间主要负责润滑油的调合。

　　（二）事发现场情况

　　事发地点位于该公司东北侧（北临田园路，东临隆昌大街）。该位置由南向北有四间东西坐落的房屋，分别为库房、燃气锅炉房和调压间、导热油和循环泵操作间、热力间。其中，锅炉房与调压间之间南北方向设有一隔断墙，隔断墙西侧为燃气锅炉，东侧为燃气调压设备，紧邻南墙分别设置有三道门用于通行；燃气锅炉房和调压间、导热油和循环泵操作间之间有一隔断墙。导热油和循环泵操作间内有一隔断墙，隔断墙东侧为导热油和循环泵操作间，内有2台导热油循环泵及导热油低位储罐；西侧为两层，上层为司炉工临时休息室，下层为废弃洗浴间；导热油和循环泵操作间北侧与热力间有一隔断墙及铁门，该房间内有供热设备及存放有桶装基础油。

　　建筑物西北侧设置有一个燃气调压站，站内设有两套调压装置，一套为食堂供气，一套为天然气锅炉供气。调压站西侧位置有一个沼气井与市政管线相连。

　　（三）事发设备情况

　　事发设备为导热油加热系统。该系统由天然气锅炉和导热油管道系统两个部分组成。

　　1.事发天然气锅炉及燃气设备安装、使用情况

　　该单位于2004年搬入现在经营地址，安装了事发导热油系统和一台燃煤锅炉提供热能。因清洁能源要求，2014年，该单位购入型号为YQW-700的有机热载体锅炉（额定压力800MPa,工作压力0.3MPa，额定温度320℃，出口温度120℃）并安装，并于2015年3月在北京市质量技术监督局进行了使用登记，后使用车载天然气给锅炉供气。该锅炉于2021年7月

　　2018年3月，该公司安装了现有天然气锅炉供气系统：包括锅炉用调压箱1座和地下、地上燃气管线。该管线从调压箱至锅炉房燃气调压间东侧墙外为地埋管线，从调压间墙外设置地上引入口，并通过穿墙管以明管形式进入调压间内与天然气锅炉相连。同时，锅炉房与调压间内设有燃气报警器、自动排风装置和紧急切断阀，相关设备于2021年6月22日，经第三方公司检测合格。

　　2018年7月，华夏长城公司与北京燃气集团有限责任公司签订了《北京市非居民天然气供气合同》，由北京燃气集团有限责任公司负责供气。后华夏长城公司与北京燃气集团有限责任公司第四分公司签订了《燃气设施委托管理服务协议（非居民用户燃气设施）》，委托燃气四分公司负责对调压站、管线及闸井的运行、维护、检修等进行管理。

　　2.导热油循环系统情况

　　该导热油循环管道安装于2004年。该系统主要包括：供油管道系统、油气分离器、热油泵、膨胀罐、储油罐及管路上设置的流量计、压力表、温度计和阀门等附件组成。该循环系统的工作原理为：天然气锅炉通过加热炉膛外侧的导热油管路对导热油进行加热，加热后的导热油通过热油泵在管道内循环至搅拌设备，热交换后，导热油再次回到锅炉内，整个过程中导热油均在导热油管线内循环。同时管路内导热油是该单位自行调配使用。

　　整个加热及导热油循环系统集就地仪表、集中控制仪表、强电控制于一体，对整个加热炉的温度、压力、液位进行检测与显示，并对热负荷进行全自动调节。日常的工作温度导热油加热温度（出油温度）为120-130℃。

　　（四）生产经营情况

　　该单位主要生产柴机油、汽机油、液压油和齿轮油四大类产品，主要使用8种基础油，4种复合添加剂作为原料。生产工艺为物理混合，最后进行分装。该生产工艺属于物理搅拌，不存在化学反应。该单位的生产经营活动主要以订单供应为主。单位根据客户订单要求，随时进行各类产品加工。

　　二、事故经过及应急响应情况

　　（一）事发经过

　　2021年9月3日上午9时许，华夏长城公司质检员根据客户订单要求，通知生产车间负责人冯某按照订单内容生产80W/90GL-4齿轮油4吨、15W/40CI-4柴机油3吨、10W/40E4柴机油4吨，46#抗磨液压油3吨。9时30分左右，冯某、徐某到调和车间进行作业。其中冯某负责调和作业，徐某负责配合从库房取基础油和添加剂。二人上午完成了部分油品的加工工作。

　　13时许，司炉工李某开启锅炉。约15时左右,冯某安排徐某到锅炉房南侧库房取添加剂，随即徐某开始将空桶移至库房。15时31分，李某从二层休息室下楼后进入锅炉房内查看，约10秒后，其从锅炉房内跑出，进入锅炉房北侧仓库，约20秒后，锅炉房及调压间、导热油和循环泵操作间、热力间同时发生爆炸。事故发生后，事发单位人员立即赶到事发现场，关闭设备电源，并将本单位伤者李某、徐某救出。同时，爆炸造成事发位置东侧工地干活的唐某受伤。事故发生后，现场人员立即拨打了119、120电话求救。120到场后，将伤者送医治疗。

　　（二）事故破坏情况

　　1.建筑物损坏情况。经现场勘验，事发造成锅炉房和调压间、导热油和循环泵操作间、热力间东侧墙体向外完全倒塌；调压间南侧墙体、调压间与操作间之间墙体以及热力间与操作间之间墙体，以操作间为中心向四周倒塌，整体呈现以操作间为中心的爆炸破坏形态；热力间与仓库之间、调压间与锅炉房之间墙体均完全倒塌，锅炉间上方泄爆口被破坏，北侧热力间屋顶向上隆起；建筑北侧仓库窗户及框架完全毁坏。

　　2.设备设施损坏情况。锅炉房内沿南墙设置的天然气管道（明管）被上方的房梁砸弯，天然气管道与锅炉接口处发生断裂，设置在锅炉房内南侧的设备电控装置被严重破坏，锅炉出油口上方设置的导热油压力表和油温表缺失，调和车间内部分西侧玻璃被破坏。

　　（三）应急响应情况

　　事故发生后，大兴区人民政府主管领导，区应急管理局、区消防救援支队、区公安分局、区城市管理委员会、区市场监督管理局、庞各庄镇人民政府迅速反应，相关工作人员第一时间到达现场，开展善后救援和应急处置工作：

　　现场人员15时35分拨打119报警电话，市级消防救援部门接到报警后，相继派出31辆救援车辆和94名救援人员赶赴现场开展应急救援工作。

　　15时40分左右，庞各庄镇人民政府立即启动应急预案，镇党委、政府和人大主要领导，组织办公室、安全科、综治办、城管等人员第一时间到达事故现场进行指挥，立即进行现场管控、人员疏散、交通管制、电热气排查等应对措施,配合相关部门开展应急救援和调查工作。同时供电、燃气、热力等部门也派出救援人员赶到现场，配合开展应急救援工作。整体救援工作于18时15分结束。

　　三、事故原因及性质

　　事故发生后，调查组聘请了北京市燃气及燃气用具产品质量监督检验站、北京理工大学爆炸国家重点实验室、北京石油化工学院等及危险化学品、特种设备、天然气等方面的专家，对事故原因进行了分析（日期2021年9月4日至2022年10月31日）：

　　（一）爆炸中心位置及点火源分析

　　经北京理工大学爆炸国家重点实验室结合现场情况分析，爆炸现场破坏情况呈现明显的体积爆炸特征，爆炸中心位于导热油和循环泵操作间。操作间顶灯非防爆灯，且塑料灯罩有明显过火现象；同时，操作间内部有循环泵设备，事发当时循环泵处于通电状态。因此，电火花、高温热表面、摩擦撞击等都有引发爆炸的可能。

　　（二）直接原因分析

　　调查组根据现场情况分析可能有以下几种原因：一是天然气大量泄漏发生爆炸；二是华夏长城公司内部沼气池内沼气通过下水道进入锅炉房等房间遇点火源引发爆炸；三是导热油裂解后自身产生易燃易爆气体引发爆炸。

　　1.经北京市燃气及燃气用具产品质量监督检验站对事发燃气管路进行检测：一是用于供气的地埋管线和锅炉房和调压间内的明管均不存在泄漏情况；二是事发前锅炉房及调压间内3个燃气报警器均工作正常，且燃气报警器数据采集装置中未发现事发当天有燃气泄漏报警信息。

　　2.经对爆炸房间内的下水管道口进行现场勘验：一是未发现锅炉房内部有下水管道口，可燃性气体在锅炉房及调压间无串联通道；二是未发现房间内地下管线有可燃性气体存在；三是该单位沼气池井盖非全封闭状态。

　　3.关于导热油裂解产生可燃性气体引发爆炸的情况， 经北京理工大学爆炸国家重点实验室分析，事发热载体锅炉内导热油受热与空气接触，产生主要成分为羟基镍、一氧化碳，氧杂环丁烷、2-甲基氮丙啶等易燃易爆物质，其中羟基镍能与氧化剂、空气、氧强烈反映，引起燃烧爆炸。导热油生产起量实验（15℃-200℃）显示，管道内导热油产气比例约为3.8mL/g,储罐内导热油产期比例约为5.4mL/g。

　　经现场勘验及现场破坏情况分析，由于导热油循环系统存在故障，造成管道和储罐内导热油在事发管道内压力升高，产生大量气体，气体通过管道连接处及放空管外溢到室内空间，遇点火源发生爆炸。因此，导热油压力增大，产生大量易燃易爆气体，在密闭空间内遇点火源引发爆炸是事故发生的直接原因。

　　（三）事故间接原因

　　1.设备设施不符合安全要求

　　经查，设备《YQL(W）-Q系列有机热载体燃气加热炉安装使用说明书》3.3.4规定：“贮油槽（低位槽）排气口（呼吸口）应接到安全区，不得设置阀门”。经查，该设备导热油循环系统中，排空装置未按照标准要求设置在安全区域，造成易燃易爆气体直接排放至相对密闭的空间内。同时，现场未安装防爆设备，最终引发事故。

　　2.隐患排查工作落实不到位

　　经查，事发单位未对作业现场开展有效的隐患排查工作，未能及时发现和消除设备设施存在的各类隐患问题，造成隐患长期存在，不能及时整改。

　　（四）事故性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经事故调查组研究和公安部门认定，此次事故无明显刑事责任人。

　　（二）经区人力资源和社会保障局调查，未发现华夏长城公司存在明显劳动用工违法行为。

　　（三）经区应急管理局调查，华夏长城公司的导热油设备不符合安全生产条件，同时未采用技术、管理等手段，消除本单位安全生产隐患问题。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条，第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，拟对该单位处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

　　（四）经应急管理局调查，高某作为华夏长城公司主要负责人，未按照法律法规要求，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，拟对其处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

　　五、事故整改和防范措施建议

　　（一）华夏长城公司要深刻吸取事故教训，举一反三开展以下工作：一是对事故中遭到破坏的所有设备进行拆除，如生产活动需要使用加热设备，需按照相关法律法规规定，聘请有资质的相关单位重新进行设计、建设和安装，确保设备运行安全；二是将本单位相关设备的隐患排查和日常检查工作落到实处，建立隐患台账，明确整改期限，确保各类隐患能够及时发现，及时消除；三是加强本单位安全生产教育培训的针对性，确保本单位人员熟悉相关设备的运行原理，熟练掌握相关应急处置流程，有效处置各类突发事件。

　　（二）事故发生后，庞各庄镇人民政府高度重视，2021年9月5日对该单位负责人进行约谈，要求做好员工家属安抚，加强员工安全教育培训，提高应急处置能力。同时，全面加强了辖区内各项监管工作：一是加大对辖区生产经营单位的巡查检查力度，尤其加大对涉危单位、特种设备使用单位的检查力度，对存在严重隐患单位，进行关、停、约谈等措施；二是督促企业学习贯彻《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》，严格落实安全主体责任，定期通报安全生产情况，做好应急值守，强化应急处置能力；三是以检查促宣传，通过现场宣传、教育培训、应急演练等多种方式，有效普及安全管理常识，切实提高全员安全防范意识，确保全镇安全形势稳定。

　　北京市华夏长城高级润滑油有限责任公司“9·3”事故调查组

　　2022年12月20日