2022年10月18日6时25分左右，位于大兴区青云店镇辖区的北京兴华通达建筑材料科技有限公司，在组织工人进行设备检修过程中发生一起机械伤害事故，造成一名工人死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、区城市管理委员会，青云店镇人民政府组成“10·18”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，开展了事故调查工作。通过现场勘验、调查问询，分析论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任单位的处理意见及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位基本情况

　　1.发包单位：北京兴华通达市政工程有限公司（以下简称兴华通达市政公司），成立于2009年3月19日，注册在北京市大兴区黄村镇海鑫南路7号院6号楼4层401室，法定代表人王东，统一社会信代码911101156869407682。主要经营范围：再生物资回收与批发等。经区城市管理委审批，该公司为建筑垃圾临时处置点。

　　2.承包单位：北京兴华通达建筑材料科技有限公司（以下简称兴华通达科技公司），成立于2008年4月28日，注册在北京市大兴区采育镇北山东路21号平房，法定代表人靳辉，统一社会信代码91110115059231057U。主要经营范围：道路货物运输、销售建筑材料等。

　　（二）合同关系情况

　　2021年11月4日，兴华通达科技公司与北京兴民人力资源有限公司（以下简称兴民公司）签订了《劳务派遣协议书》，兴民公司为兴华通达科技公司提供劳务派遣服务。

　　2022年6月1日，兴华通达市政公司与兴华通达科技公司签订了《再生产品委托加工合同》，兴华通达科技公司负责加工再生产品，包括搅拌设备的维修、维护、保养等。

　　（三）事发设备情况

　　事发设备名称为：稳定土拌和站（工人自述2号机组），主要由骨料配料系统（上料仓）、集料平皮带机（上料传送皮带等）、供水粉料供给系统（水泥称等）、搅拌主机（电机和搅拌缸）、出料斜皮带机、控制室及电控系统组成。

　　加工工艺流程为：用装载机将破碎完的骨料装入上料仓，通过传送皮带到达搅拌缸，在搅拌缸入口处同时添加一定比例的水和水泥，充分搅拌后形成无机结合料，由出料传送皮带传出。

　　（四）现场勘验情况

　　事发位置位于厂房稳定土拌和站（2号机组），该机组由控制室、搅拌主机、传送皮带等组成。控制室西侧有铁皮墙分隔，内有骨料配料系统、集料平皮带机。控制室向南4.5米拐角处为水泥称及其支架，水泥称南侧为出料传送皮带，西侧为搅拌主机房。搅拌主机房内有电机和搅拌缸，其中搅拌缸长约3.35米，宽约1.65米，搅拌机房为密闭房间。在出料传送皮带与水泥称支架夹角处地面有血迹。

　　二、事发经过

　　2022年10月18日6时15分左右，许某、赵某、张某和张某1四人，按厂长董某安排进行2号机组检修作业。许某负责排查设备问题，张某负责进料传送皮带处的检修，赵某负责给设备添加黄油及机组操作，张某1负责清理工作。四人开始分别作业，张某进入西侧皮带沟、张某1进入搅拌缸进行清理，许某到厂房东侧拿维修工具。6时20分左右，由于天气冷黄油加不进去，赵某需要启动设备，他在控制室处喊“都出来吧，我要开机了。”喊了两三遍，几分钟后赵某启动设备。设备启动2分钟左右，许某拿工具回来，看见赵某在控制室内，张某在控制室外，没有看见张某1，随即让赵某停机。经查找在出料传送带与水泥称支架夹角处发现张某1。此时张某1一条腿担在支架的横杆上，其余身体蜷缩成一团。赵某立即给董某打电话，几分钟后董某到达现场，后又通知经理纪某。纪某到现场后，确认张某1已无生命体征，随即拨打110报警。

　　三、伤亡人员情况

　　2022年2月14日，张某1与兴民公司签订了《劳动合同书》。2022年2月15日，张某1被派遣至兴华通达科技公司工作，工种为普工。

　　四、事故直接原因及间接原因

　　（一）事故直接原因

　　控制室操作工人违章作业

　　兴华通达科技公司制定的《操作规程》中第3条明确规定“开机前做好必要检查且确认设备工作区域内无工作人员，确认无误后方可开机”。经查，赵某作为控制室操作人员，在未做必要检查、未确认设备工作区域内是否有无工作人员的情况下启动设备，是事故发生的直接原因。

　　（二）事故间接原因

　　安全生产教育培训不到位和隐患排查不到位是导致事故发生的间接原因。

　　1.安全生产教育培训不到位。兴华通达科技公司已对从业人员开展了消防知识、安全用电及安全生产责任制的教育培训，但教育培训内容不全面，未对本单位控制室操作人员进行操作规程的培训，使得操作人员不熟悉有关的安全操作规程、未掌握本岗位的安全操作技能、缺乏必要的安全生产知识。

　　2.隐患排查不到位。兴华通达科技公司控制室操作人员在日常工作中，启动设备前通常采用“喊话”的方式来提醒、确认现场安全状况，这种违章作业行为并非偶发。相关现场管理人员在日常巡视检查中，未及时发现并消除控制室操作人员违章作业的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员和单位的处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）建议追究刑事责任的人员

　　赵某，作为控制室操作人员，未做必要检查、未确认设备工作区域内有无工作人员，违反公司操作规程启动设备，对事故发生负有主要责任，建议区公安分局追究其刑事责任。

　　（二）建议给予行政处罚的单位

　　兴华通达科技公司，未按照法律法规要求对从业人员进行安全生产教育培训；未及时发现并消除控制室操作人员违章作业的事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，大兴区应急局拟对其处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

　　（三）建议给予行政处罚的人员

　　1.董某，兴华通达科技公司厂长。作为该公司的现场负责人，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正控制室操作人员违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，大兴区应急局拟对其暂停或吊销与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。

　　2.靳某，兴华通达市政公司生产经理。作为该公司的现场负责人，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正控制室操作人员违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，大兴区应急局拟对其暂停或吊销与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。

　　六、事故整改和防范措施建议

　　（一）兴华通达科技公司要切实落实安全生产主体责任，深刻汲取事故教训，举一反三，全面加强生产现场作业管理，严格落实本单位操作规程，杜绝从业人员违章作业；要加强对从业人员特别是一线操作人员的安全教育培训，不断提升从业人员的安全意识、掌握本岗位的安全操作技能和必要的安全生产知识；要根据本单位生产经营特点开展经常性检查，及时发现并消除事故隐患，有关检查整改情况要如实完整记录。

　　（二）区城市管理委员会为切实提高处置企业安全责任意识，不断提升处置场规范管理水平，将从以下三个方面开展工作。一是加大监管力度。按照“三管三必须”的原则，督促属地政府持续强化对辖区内建筑垃圾资源化处置场的监管力度，要求处置企业完善现有安全管理规定，落实安全例会、持证上岗、巡查检查、岗前培训等各项制度；同时举一反三，全过程、全方位排查安全隐患，坚决防止各类事故再次发生。二是提高检查频次。严格落实月度全覆盖检查和多部门联合执法检查工作要求，紧紧围绕场区建设、扬尘污染、设备安全、操作安全、消防安全、用电安全、堆体安全、疫情防控等工作开展重点检查，同时落实问题整改制度，针对检查出来的问题及时反馈属地，确保实现整改闭环，坚决杜绝“反复整、整反复”现象出现。三是完善台账管理。督促处置企业严格落实安全巡检、工作例会、员工培训、考核上岗等制度，鼓励处置企业开展安全知识竞赛等活动，并做好相关记录和照片等材料的留存工作，留档备查。

　　（三）青云店镇人民政府妥善安排善后工作，深刻吸取事故教训，全力做好本镇安全生产工作。一是明确监管职责，建立督查机制。严格落实《2022年度安全生产督查检查计划》，加大监管力度，明确检查内容及工作标准，做好档案留存工作；强化企业约谈机制，全面了解被约谈企业安全生产工作开展情况，查找各类安全生产问题，督促落实整改。二是建立协调机制，形成执法合力。健全镇安委会工作模式，按照《2022年度安全生产联合执法检查方案暨年度重点执法检查计划》，强化各成员单位之间协调、配合，实现工作进度、亮点工作等信息共享；每月定期召开镇安委会工作会议，结合全镇中心工作和阶段特点，听取相关部门工作汇报，研判分析安全生产工作重点，对下一步工作进行部署。三是加强安全宣传，防范各类事故。按照《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》（北京市政府285号令），由各行业主管部门牵头，全面开展宣传行动，督促企业落实主体职责；按照安全生产等级评定技术规范（小规模单位）地方标准，联合行业部门，全面开展岗位达标创建工作，进一步提高镇域内各行业单位安全生产规范化建设工作；组织开展企业法人、安全管理人员、从业人员安全大培训活动，重点引用事故案例，警示提高安全生产意识。采取入场培训的方式，让从业人员充分了解本岗位的安全风险情况。

　　北京兴华通达建筑材料科技有限公司“10·18”一般生产安全事故调查组

　　2023年1月6日