2022年9月4日10时30分左右，位于大兴区庞各庄镇北京市阀门总厂股份有限公司院内，北京闽兴劳务分包有限公司在组织工人进行厂房修缮过程中发生一起高处坠落事故，造成一名工人死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、区住房和城乡建设委员会、庞各庄镇人民政府组成“9·4”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，开展了事故调查工作。通过现场勘验、调查取证，分析论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任单位的处理意见及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位基本情况

　　1.发包单位：北京市阀门总厂股份有限公司（以下简称阀门总厂公司），成立于1993年2月16日，注册在北京市大兴区庞各庄镇绿海路3号，法定代表人陈金普，统一社会信代码911101151011765741。主要经营范围：制造阀门、普通货运等。

　　2.承包单位：北京闽兴劳务分包有限公司（以下简称闽兴公司），成立于2018年1月18日，注册在北京市门头沟区斋堂镇军响村100号院-1号，法定代表人李碧祥，统一社会信代码91110109MA019YGE6M。主要经营范围：施工总承包、专业承包、劳务分包等。具有施工劳务不分等级资质等。

　　3.厂房租赁单位：北京星际智造科技有限公司（以下简称星际智造公司）。成立于2019年9月2日，注册在北京市北京经济技术开发区地盛街9号1幢1层108，法定代表人秦六月，统一社会信代码91110302MA01MCUA3N。主要经营范围：技术开发、技术咨询、技术转让等。

　　（二）合同及修缮工程情况

　　2021年4月21日，星际智造公司与阀门总厂公司签订了《厂房租赁合同》。承租厂房总面积为29560平方米，使用功能为火箭总装测试和生产及试验使用，自2021年4月21日起至2031年4月20日止，租赁期限为10年。合同中约定阀门总厂公司负责对厂房及办公楼的外窗、门及屋顶进行密封和防雨处理，并负责日常维护。

　　2022年7月份，因厂房漏雨严重，星际智造公司将漏雨情况反馈给阀门总厂公司，要求进行维修。阀门总厂公司决定对厂房进行大修，后与合作单位闽兴公司联系商议修缮事宜。2022年8月23日，阀门总厂公司与闽兴公司签订了《工程协议书》。工程名称为北京市阀门总厂股份有限公司原球阀车间厂房修缮，施工范围包括厂内车间屋顶更换彩钢板、屋顶雨水天沟重新施工、车间所有窗、外墙进行修复加固整理、车间雨水（落水）管更换新管18根，合同价款55万元。

　　（三）现场勘验情况

　　事发位置位于星际智造公司火箭总装测试厂房（原球阀车间）7号门内产品周转区，周转区东西向长约67米，南北向宽约15米，坠落点位于房顶北坡采光带靠近屋脊处，坠落高度约13米，坠地位置距周转区东门约3.3米。顶部靠近屋脊阳光板破损。

　　二、事发经过及救援情况

　　2022年9月4日9时左右，闽兴公司班组长鲍某带领工人刘某、宋某、李某、李某1等共6名工人开展厂房修缮作业，开始作业的位置在厂房东北角处（7号门顶部）。宋某、刘某和两名小工为一小组，宋某和刘某负责打钉，两名小工负责铺板，李某负责起脊瓦上的钉、查看漏水点，李某1负责扫水，鲍某配合作业。作业至10时30分左右，宋某和刘某将采光带上的一层阳光板拆下后，在旁边铺设彩钢板，未及时安装新阳光板。这时李某从西侧顺着屋脊向东行走至采光带处，鲍某向其询问：“西边是否看完”，李某回答：“看完了”，然后其向前迈了一步，正好踩在剩余一层阳光板上，导致阳光板破损，李某失稳坠落。鲍某立即带领其余工人下厂房救援，并拨打120求救，120到达现场后将伤者送至大兴区人民医院抢救，后伤者经抢救无效死亡。

　　三、伤亡人员情况

　　李某，男，河北省人。

　　四、事故直接原因及间接原因

　　（一）事故直接原因

　　工人违章作业

　　按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）5.1.1要求：“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用具、用品。”经查，闽兴公司为施工人员配备了安全帽、安全带等防护用品，并在屋顶固定有安全绳，要求施工人员将安全带系挂在安全绳上。工人李某在作业时未按要求佩戴安全防护用品，导致其在作业时坠落，是事故发生的直接原因。

　　（二）事故间接原因

　　安全教育培训不到位、安全检查不到位是导致事故发生的间接原因。

　　1.安全教育培训不到位。闽兴公司未按法律法规要求对工人进行安全生产教育培训，造成工人安全意识淡薄，不知道工作岗位存在的危险因素，不掌握安全作业技能，不具备必要的安全生产知识，违章作业，最终导致事故的发生。

　　2.安全检查不到位。闽兴公司未针对本单位施工现场开展有效检查，未及时发现并消除施工作业缺陷、以及作业人员违章作业等事故隐患。未监督、教育从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品。

　　（三）事故性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员和单位的处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）建议追究刑事责任的人员

　　李某，在作业时未按要求佩戴安全防护用品，违章作业，对事故发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究刑事责任。

　　（二）建议给予行政处罚的单位

　　闽兴公司，未按照法律法规要求对从业人员进行安全生产教育培训；未及时发现并消除施工作业缺陷、现场施工人员违章作业等事故隐患；未监督、教育从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品。其以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十五条的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，大兴区应急管理局拟对其处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

　　六、事故整改和防范措施建议

　　（一）闽兴公司要切实落实安全生产主体责任，深刻汲取事故教训，举一反三，全面加强施工现场作业管理，严格落实本单位相关管理制度，杜绝违章作业；加强施工人员防护用品领用管理，督促、教育相关作业人员正确佩戴和使用；要强化从业人员安全生产教育培训，不断提升从业人员的安全意识，特别要使一线从业人员熟知工作岗位存在的危险因素，具备必要的安全生产知识；要根据本单位生产经营特点开展经常性检查，及时发现并消除事故隐患，有关检查整改情况要如实完整记录。

　　（二）阀门总厂公司要完善施工项目的管理机制，严格落实本单位相关管理制度，督促承包单位切实落实安全生产主体责任，履行相关职责。要经常性对施工项目开展检查，及时发现并消除事故隐患。

　　（三）庞各庄镇人民政府要完善辖区内限额以下工程台账，做到底数清、情况明。加大对限额以下工程的巡查检查力度，督促各施工单位从严落实安全生产主体责任，对违规违法行为，及时予以制止。充分利用“吹哨报到”机制，加强与区行业主管部门的联勤联动，实现对限额以下工程施工安全隐患的预防、治理和处理。

　　北京闽兴劳务分包有限公司“9·4”一般生产安全事故调查组

　　2022年12月10日