四川海楼建筑工程有限公司"1·13"

　　一般生产安全事故调查报告

　　2018年1月13日16时许，位于北京市大兴区魏善庄镇新建北京至霸州铁路工程一标段四工区施工现场，四川海楼建筑工程有限公司在组织工人进行模板加固作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区政府成立了由区安监局、公安分局、人力社保局、总工会、交指办、魏善庄镇政府组成的事故调查组，并依法邀请区监察委参加。事故调查组按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）工程基本情况

　　京霸城际铁路（北京段），北起北京西站南至北京新机场，后与河北段相接。全长39.085公里，该铁路规划为客运专线，线路设计速度为250公里每小时。该工程通过"一会三函"形式取得施工许可后，计划于2016年12月30日开工，计划工期为42个月。

　　事故发生在该工程第一标段四工区，该工区施工范围为：DK20+713.73-DK29546.66，全线长8.83公里。主要施工项目为黄固特大桥108号至379号墩。

　　（二）事故相关单位情况

　　总承包单位：中铁十二局集团有限公司（统一社会信用代码：911400001100711840，以下简称:中铁十二局），成立于1986年5月，注册在太原市西矿街130号，注册资本约50.6亿元，法定代表人宋津喜。主要经营范围：承接铁路、房屋建筑、公路、水利水电等施工总承包、工程总承包和项目管理业务。具有铁路工程施工总承包特级资质，桥梁工程专业承包壹级资质。

　　专业承包单位：四川海楼建筑工程有限公司（统一社会信用代码：91510100MA6CNWTH5Y,以下简称：四川海楼公司），成立于2017年4月，注册在中国（四川）自由贸易试验区成都高新区锦城大道666号3栋24楼1号，注册资本1000万元，法定代表人黄崇丽。主要经营范围：房屋建设工程、市政公用工程、公路工程等。具有桥梁工程专业承包三级资质。

　　监理单位：中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司（统一社会信用代码：9142010030005115XG，以下简称：中铁监理公司），成立于1993年6月，注册在汉阳区汉阳大道３４号，注册资本3000万元，法定代表人张自荣。主要经营范围铁路、公路、公铁两用、市政桥梁及配套工程、工程勘察测量的建设监理。具有铁路工程监理甲级资质。

　　（三）工程承发包情况

　　2017年1月中铁十二局承接了该标段施工工程，并委托中铁十二局集团第一工程有限公司负责施工。该标段由北京铁路局指定的动车段工程建设指挥部具体实施建设管理工作。

　　为全面完成本项目施工质量和进度要求，中铁十二局根据《中国铁路总公司关于开展铁路建设项目实施分包试点工作的通知》（铁总建设[2017]246号）的规定，将黄固特大桥（DK20+714-DK29+547）范围内的桥梁下部结构施工分包给了四川海楼建筑工程有限公司，并于10月23日签订了《工程专业分包合同》。2017年10月，四川海楼公司开始组织工人入场作业。

　　二、事发经过及救援情况

　　2018年1月13日，四川海楼公司施工现场班组长仇慎启组织6名工人进行300号墩柱模板施工。其中刘风领、高学彬负责模板组装作业。作业至16时许，刘风领（男，58岁，河南省人）在对第二节墩柱模板进行紧固过程中失稳，坠落至地面（坠落高度约13米）。事故发生后，现场人员立即拨打120电话求救。医护人员到场后，确定刘风领已经死亡。

　　三、事故原因及性质

　　事故调查组依法调取了有关单位的资质文件和施工资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性质。

　　（一）直接原因

　　工人违章作业

　　根据《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》第2.1.7规定："凡在坠落高度距基准面2米（含2米）以上施工作业，在无法采取可靠防护措施的情况下，必须正确使用安全带。"经查，工人刘风领在作业过程中，没有按照规范要求正确佩戴安全带，造成其在施工过程中失稳直接坠落。

　　（二）间接原因

　　1、安全设备设施不到位

　　事发300号墩柱作业使用的脚手架，未按照《墩身施工安全防护方案》要求挂设水平防护网，未按照要求铺设脚手板，造成工人无可靠立足处，且失稳后无法得到保护。

　　2、安全教育培训和安全交底不到位

　　专业分包方未按照法律法规要求，对工人进行安全生产教育培训和考核，造成现场施工人员安全意识淡薄，不能正确认识到自身作业存在的危险因素。

　　3、施工现场安全管理和检查不到位

　　施工各方安全管理人员，对施工现场安全管理和检查不到位，未能及时发现和消除施工现场工人作业及安全防护设施存在的隐患问题。

　　（三）事故性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起因工人违章作业、安全教育培训和施工现场安全管理不到位等原因引发的一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经查，工人刘风领在从事模板安装作业过程中，存在违章行为，鉴于其已死亡，区公安分局不予追究其刑事责任。

　　（二）经区人力社保局调查，四川海楼公司未办理社保登记，同时表明会立即进行办理，如逾期未补办，区人力社保局将依据劳动保障监察程序依法办理。

　　（三）四川海楼公司作为该工程专业分包单位，未按照法律法规要求对工人进行安全生产教育培训和考核，存在教育培训学时不足，流于形式的问题，造成工人自身安全意识淡薄；施工现场安全设备设施不到位，造成事故伤亡扩大。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条的规定，对事故发生负有管理责任。区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对该单位处以二十五万元罚款的行政处罚。

　　（四）罗显平、吴成义作为施工方项目主要负责人，未按照自身工作职责有效督促检查本项目部安全管理工作落实情况，造成施工现场安全检查和教育培训工作落实不到位等隐患问题不能及时发现和消除，对事故发生负有管理责任。区安监局责令四川海楼公司根据本公司相关规定，对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区安监局备案。

　　（五）刘家辛作为施工方现场安全管理人员，未按法律法规要求组织工人进行安全生产教育培训和考核工作，未及时发现和消除作业现场存在的工人违章作业、现场安全防护不到位等隐患问题，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项的规定，区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，责令四川海楼公司暂停其负责安全管理工作。

　　（六）张海伟作为该工程总承包方项目主要负责人，对专业分包工程管理不严，未组织总包方安全管理人员对施工现场进行有效的安全检查，未能及时发现和消除施工现场存在的隐患问题，对事故发生负有管理责任。区安监局责令其所在单位依照本单位相关规定，对其进行严肃处理，并将结果于处理完成后10日内报区安监局备案。

　　（七）沙俊甲作为该工区驻地监理员，未督促施工单位进行安全自查，未能发现施工现场存在的隐患问题，对事故发生负有监理责任。区安监局责令中铁监理公司根据本单位相关规定，对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区安监局备案。

　　五、措施和建议

　　（一）事故发生后，区安监局责令总承包单位暂时停止施工现场高处作业。对工地隐患进行全面的排查，确保各个环节符合安全生产相关要求。同时责令相关单位全力做好事故善后工作。

　　（二）事故发生后，区安委会办公室对此事故在全区范围内进行了通报，并提出了具体工作要求：一是进一步摸清底数，有针对性地开展监管工作；二是加强和规范项目发包管理；三是加强冬季施工安全管理工作；四是加强从业人员御寒工作，有效防止高处坠落事故；五是进一步强化执法检查效果。

　　（三）事故发生后，魏善庄镇党委和政府高度重视，由主管镇长组织召开了机场"三线"施工单位负责人会议，通报事故情况，分析事故原因，要求所有施工单位结合事故情况进行停业整顿，抓好员工教育工作，提升安全意识，创造良好的安全施工环境。1月17日下午，组织召开了全镇安全生产大会，通报了安全生产形势，要求所有企业，加强检查巡查、抓好教育培训，强化安全管理。同时，镇政府与企业签订安全生产责任书，加强对各单位的监管力度，推动企业落实相关主体责任。

　　2018年3月9日