北京市大兴区安定垃圾填埋场垃圾捡拾清洁服务

　　项目"2·20"一般生产安全事故调查报告

　　2018年2月20日，位于我区安定镇垃圾填埋场填埋区，工人在进行填埋作业过程中，发生一起物体打击事故，造成1名工人死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区政府成立了由区安监局、公安分局、人力社保局、总工会、城管委、安定镇政府组成的事故调查组，并依法邀请区监察委参加。事故调查组按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）相关单位基本情况

　　项目发包方：北京固废处理有限公司（以下简称"固废处理公司"，统一社会信用代码：91110000MA003K3A99），

　　注册在北京市朝阳区北湖渠路15号院1号楼3至4层101，注册资本2亿元，法定代表人王近安，经营范围：城市生活垃圾清扫、收集、运输、处理；危险废物经营；渣土消纳等。

　　项目承包方：北京市北清物业管理有限公司（以下简称：北清物业公司，统一社会信用代码：9111010675014277XW），注册在北京市丰台区南四环中路265号410、412室，注册资本600万元，法定代表人宛连祥，经营范围：道路货物运输、城市生活垃圾清扫、收集；物业管理；保洁服务等。

　　垃圾转运箱产权方：北京固废物流有限公司（以下简称：固废物流公司，统一社会信用代码：91110000MA003JHX3J）,注册在北京市朝阳区北湖渠路15号1号楼五层550房间，注册资本2亿元，法定代表人许传林，经营范围：普通货运、危险货物运输，从事城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输、处理服务。

　　(二)垃圾转运、填埋情况

　　固废处理公司和固废物流公司同为北京环卫集团下设子公司。固废物流公司负责我市部分区域的垃圾收集和转运工作。固废处理公司负责对固废物流公司转运到填埋场的垃圾进行填埋。具体的工作流程为：固废物流公司将各地的垃圾在转运站进行筛分并装入转运箱，运往处理公司安定垃圾填埋场，将转运箱卸到填埋场指定位置之后，再将填埋场内空箱拉回转运站。同时填埋场使用自己的车辆将装有垃圾的转运箱运到填埋位置进行填埋，填埋完毕后，再将空箱放置在指定位置，如此循环往复。

　　同时，为进一步做好垃圾捡拾清洁服务项目，固废处理有限公司通过招投标，将安定填埋场填埋作业区现场车辆倾卸指挥作业分包给了北清物业公司。双方于2017年3月15日签订了《北京固废处理有限公司垃圾捡拾清洁服务项目合同》。合同约定：由北清物业公司安排工人负责对填埋作业现场车辆倾卸地点进行指挥，车辆开关箱门等工作。

　　二、事故经过及救援情况

　　2018年2月20日15时许，北清物业公司负责指挥转运车辆的工人邢广利、李士杰一组接班。固废处理公司转运车司机魏珅等三名司机各自驾驶转运车将垃圾运到填埋区，由邢广利和李士杰指挥倾倒。作业至16时许，李士杰（男，49岁，北京市人）指挥魏珅驾驶的转运车到达填埋位置后，打开后箱板并将其通过挂钩固定在车厢右侧。魏珅操作车辆起斗倾倒垃圾，因垃圾倾倒不净，驾驶车辆向左前方行驶数米后，固定在车厢右侧的后箱板突然发生脱落，将站在车辆右后方的李士杰砸倒在地。事故发生后。现场人员立即拨打120电话，医护人员到场后，将伤者送往医院，后经抢救无效死亡。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　转运箱安全钩脱钩

　　事发时转运箱安全钩在惯性条件下发生变形，从安全环内脱落，造成转运箱箱板发生脱落，是事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、未按要求对工人进行安全交底

　　北清物业公司未按照法律法规要求对工人进行安全技术交底，工作流于形式，造成工人自身安全意识淡薄，不能准确认识到作业现场存在的危险因素。

　　2、安全管理缺失

　　固废处理公司未按照法律法规要求对工人的安全交底工作进行检查，未对作业现场进行安全检查和巡查，未能及时发现和消除安全交底流于形式，现场安全管理人员缺失、劳动防护用品缺失等隐患问题。

　　3、劳动防护用品缺失

　　经查，李士杰在事发时未佩戴安全帽，造成事故发生时伤者得不到应有的保护，头部受伤造成死亡。

　　（三）事故性质

　　鉴于上述原因，根据安全生产法律、法规的规定，调查组认定此次事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对事故责任单位和责任人员的处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经区人力社保局调查，未发现北清物业公司存在明显劳动用工违法行为。

　　（二）经区安监局调查，北清物业公司未按照法律法规要求对工人进行有针对性的安全技术交底，造成工人自身安全意识薄弱，不能认识到作业现场存在的事故隐患问题；未按照法律法规要求监督工人按照使用规则佩戴和使用安全防护用品。该单位的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条和四十二条的规定，区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，拟对该单位处以二十七万元罚款的行政处罚。

　　（四）北清物业公司安定填埋场项目负责人朱燕国、专职安全员张凤水未督促和检查本单位安全生产工作，未消除安全交底不到位、现场安全管理人员缺失和工人未佩戴劳动防护用品的隐患问题。区安监局责令北清物业公司对上述人员进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区安监局备案。

　　（五）安定垃圾填埋站主要负责人赵伟欣未有效督促和检查本单位发包项目安全生产工作情况，未能及时发现和消除现场存在的隐患问题。区安监局责令固废处理公司对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区安监局备案。

　　五、措施和建议

　　（一）事故发生后，区安监局责令相关单位妥善处理善后工作。同时根据事故情况，调查组责令北京环卫集团牵头开展事故调查处理工作。

　　（二）事故发生后，安定镇政府立即开展了相关工作：一是由主管副镇长组织安全管理科、经济发展办公室和事发企业相关负责人召开了事故现场会，会上进一步督促企业强化安全生产隐患排查工作，落实主体责任；二是由主管领导组织人员对垃圾填埋场开展了专项检查；三是督促相关企业强化安全培训，特别是针对一线从业人员、特种设备、运输车辆等的安全培训，切实提高工人安全意识，杜绝各类事故发生。

　　（三）区城管委一是进一步加强对垃圾处理设施运行情况的检查力度，加强对安全隐患的排查，对发现的问题及时提出整改意见；二是配合市城管委做好市环卫集团在辖区内企业的安全生产督促指导工作，对发现的重大隐患问题及时向市城管委和市环卫集团反馈。

　　（四）区安监局将针对事故暴露出的问题，函告市环卫集团，督促相关下属单位认真吸取事故教训，全面查找自身存在的安全隐患问题，特别是针对设备设施和人员管理，举一反三开展整改和事故预防工作，对相关责任人员进行严肃处理，并将相关工作落实情况函复我局。

　　2018年6月8日