北京珈苑大众洗浴有限公司"1·29"

　　一般生产安全事故调查报告

　　2018年1月29日14时许，位于我区兴丰街道办事处辖区内，清源西路南侧的北京珈苑大众洗浴有限公司，在组织工人进行蒸汽管线安装过程中，发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区政府成立了由区安监局、区公安分局、区人力社保局、区总工会、兴丰街道办事处组成的事故调查组，并依法邀请区监察委参加。事故调查组按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和工作措施，现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发单位基本情况

　　北京珈苑大众洗浴有限公司（以下简称"珈苑大众公司"，统一社会信用代码：91110115MA00F6X80T），注册在北京市大兴区黄村镇兴华大街（三段）1号51幢1层51-1号，法定代表人张丽萍，注册资本500万元，经营范围：大众洗浴；文艺表演；住宿；理发；销售食品；器械健身；销售日用品；台球服务。

　　（二）工程概况及承发包情况

　　2018年1月，珈苑大众公司为经营需要，准备安装蒸汽管道为洗浴设备供热。1月中旬，该公司法定代表人张丽萍联系到个人代诗攀，并于1月18日与其签订了《蒸汽管线安装施工合同》和《安全管理协议书》。合同内容包括安装蒸汽管道和管道支架，长度约400米。工程造价约30万元，计划工期11天。同日，代诗攀找到个人张振强，约定由张振强组织人员进行施工。

　　2018年1月18日，张振强组织10余名工人，开始进行蒸汽管道施工作业。作业至事发前，发现已经在墙体上安装的管道支架高度不符合要求，1月29日7时许，带班人员张代磊便组织3名工人开始进行管道支架拆改作业。

　　二、事故经过及救援情况

　　2018年1月29日14时许，工人张栋然（男，54岁，山东省人）、杨臣峰站在作业平台上拆卸管道支架时，张栋然失稳从操作平台上方坠落至地面（高度约5.2米），现场人员自行将其送往大兴区仁和医院，后经抢救无效死亡。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　安全防护不到位

　　工人使用的操作平台未按照相关要求设置防护栏杆，造成工人在作业面失稳后，没有相应保护措施，发生坠落事故。

　　（二）间接原因

　　1、违法发包

　　珈苑大众公司将本单位施工作业发包给不具备安全生产条件的个人进行施工，造成施工过程中出现设备设施安全防护不到位、安全施工方案和施工现场安全管理缺失等一系列问题。

　　2、安全教育培训和交底缺失

　　珈苑大众公司未按照《安全管理协议书》规定，对施工人员进行安全教育培训和安全交底，造成工人安全意识淡薄，不能认识到自身作业存在的危险因素。

　　（三）事故性质

　　鉴于上述原因，根据安全生产法律、法规的规定，调查组认定此次事故是一起由于安全防护不到位、违法发包和安全生产管理工作严重缺失引发的一般生产安全责任事故。

　　四、对事故责任单位和责任人员的处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经查，工人使用的操作平台未按照相关要求设置防护栏杆，造成张栋然高处坠落死亡，区公安分局拟对此案立案侦查。

　　（二）经区人力社保局调查，珈苑大众公司未办理社保登记证，该公司表明会立即进行办理，如逾期未补办，区人力社保局将依据劳动保障监察程序依法办理。

　　（三）经区安监局调查，珈苑大众公司将本单位施工项目发包给不具备安全生产条件的个人，造成施工现场安全防护不到位，安全管理缺失等问题出现；同时，该公司未根据《安全管理协议书》规定，对工人进行安全教育培训和安全交底，造成工人安全意识淡薄。该公司的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条的规定，对事故发生负有责任。区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对该单位处以二十一万元罚款的行政处罚。

　　（四）张丽萍作为珈苑大众公司主要负责人，对本单位发包的工程管理不到位，未督促和检查作业现场安全生产工作，未能及时发现和消除事故隐患；同时作为本单位主要负责人将工程发包给不具备安全生产条件的个人。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项、第四十六条的规定，对事故发生负有管理责任。区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以上一年年收入百分之三十（五千四百元）罚款的行政处罚。

　　五、工作措施

　　（一）事故发生后，区安监局责令珈苑大众公司暂时停止高处作业施工活动，全面排查现场隐患问题；同时要求该公司妥善处理事故善后，积极配合政府相关部门的调查处理工作。

　　（二）事故发生后，兴丰街道办事处主要领导立即组织召开安全生产专题会议，对做好事故防范、加强安全监管等工作进行了安排部署：一是要求各包片领导做好检查工作，尤其做好建筑施工工地安全检查工作；二是要求企业从严从细做好隐患排查整改工作，对自身隐患问题每日上报街道安全科，确保隐患及时整改；三是要求相关企业强化应急值守工作，如遇各类突发情况，妥善处置，及时上报。

　　2018年3月27日