北京富胜成建筑工程有限公司 "8.18"一般生产安全事故调查报告

　　2018年8月18日17时30分，北京富胜成建筑工程有限公司在组织工人进行瀛海镇派出所旧址拆除作业过程中，发生一起坍塌事故，造成1名人员死亡。经认定，此次事故属生产安全事故。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立了由区安监局、区人力社保局、区公安分局、区总工会和瀛海镇人民政府组成的"8·18"事故调查组。事故调查组依法邀请区监察委参加。

　　事故调查组按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位的基本情况

　　（一）事故相关单位情况

　　1.工程发包方：北京市瀛海市政工程服务中心（以下简称：瀛海市政中心），统一社会信用代码：911101155768801000，成立于2011年6月，注册在北京市大兴区瀛海镇镇区瀛顺路16号兴海大厦409室，注册资本2000万元，法定代表人王志强。经营范围：专业承包；工程技术咨询；工程勘察设计；园林设计；园林绿化等。

　　2.工程施工方：北京富胜成建筑工程有限公司（以下简称：富胜成公司），统一社会信用代码：91110115668427709D，成立于2007年10月，注册在北京市大兴区旧宫镇西毓顺路1号，注册资本1000万元，法定代表人夏正和。经营范围：施工总承包；专业承包；家居装饰；工程勘察设计；劳务分包；劳务服务；园林绿化管理等。

　　（二）合同关系情况

　　2018年3月30日，富胜成公司通过招投标，承接了瀛海镇拆除腾退区域剩余建筑物拆除项目，并于2018年4月中旬与瀛海市政中心签订了《瀛海镇拆除腾退区域剩余建筑物拆除施工合同》，合同约定由富胜成公司负责瀛海镇拆除腾退区域剩余建筑物非住宅房屋及附属物拆除至室外自然地坪（含房屋、附属物基础），拆除面积约40万平方米，其中包括瀛海镇派出所旧址建筑物。

　　2018年8月18日，富胜成公司项目经理陈洪庄通过口头约定的方式将该项目工程拆除下来的房梁和木制檩条等旧木料卖给陈顺波，由陈顺波负责组织工人进行装卸和运输。

　　二、事发经过及救援情况

　　2018年8月18日上午，陈顺波联系陈瑞、雷春雨两名货车司机负责装运旧木料，同时要求两名货车司机另找4名工人负责现场装车。14时许，陈顺波跟随两辆货车到达拆除施工现场外，货车直接开入了现场警戒线范围之内，准备在房屋拆除完毕之后，装运拆除下来的旧木料。

　　富胜成公司组织工人在位于瀛海镇派出所旧址进行拆除施工作业，拆除范围包括北排平房、西侧厢房和南排平房，共一层，整体呈"C"字型。截至事发前，北排平房仅剩北墙和墙上的屋檐未拆除，其余部分已经全部拆除完毕。作业至17时30分，当挖掘机将北排平房的南墙和房梁拆除后，陈瑞找来的工人杨丛贵从货车斗内下到地面，在沿着北排平房北墙向东行走过程中，上方的现浇混凝土屋檐突然整体发生失稳倾倒，将其压在下方。事故发生后，现场工人立即自行施救，后在现场挖掘机的配合下，将伤者救出，并拨打了"120"求救，救护人员到场后确认其已经死亡。

　　三、事故的原因和性质

　　（一）事故的直接原因

　　非承重结构失稳发生倾倒。

　　《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）5.2.4规定："对拆除作业中较大尺寸的构件或沉重物料，应采用起重机具及时吊运。"富胜成公司在使用机械设备进行拆除施工作业过程中，违反上述建筑工程行业建设标准，在对房梁进行拆除后，没有及时吊运现浇混凝土屋檐，导致事发屋檐的稳定性遭到破坏，超过自身的受力极限后失稳，继而发生倾倒，是事故发生的直接原因，也是主要原因。

　　（二）事故的间接原因

　　1.现场安全管理不到位。

　　富胜成公司在进行瀛海镇派出所旧址拆除施工作业过程中，未进行有效的现场安全管理，导致与现场施工作业无关的外来人员进入警戒线危险区域的行为没有得到及时制止。

　　2.未编制拆除工程专项施工方案。

　　《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令）第二十六条第一款第（六）项规定："施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督……（六）拆除、爆破工程……"。富胜成公司在进行瀛海镇派出所旧址拆除施工作业过程中，未编制拆除工程专项施工方案，导致作业人员无章可循，作业中出现违章行为。

　　3.未针对规范标准对工人进行教育培训。

　　富胜成公司未针对有关行业标准对工人进行教育培训，导致工人对标准规范内的操作业务不熟练、不掌握，在不具备必要的安全作业技能的情况下盲目作业，致使危险因素不能被及时发现和消除，从而引发事故。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对相关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国劳动法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）此次事故无明显责任人，公安部门不予追究刑事责任。

　　（二）经区人力社保局调查，未发现富胜成公司存在明显违法用工行为。

　　（三）经区安监局调查，富胜成公司未按照法律法规要求对工人进行安全生产教育和培训，该单位的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定，区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，拟对该单位处以二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

　　（四）富胜成公司项目经理陈洪庄，未根据自身工作职责制止和纠正违反操作规程的行为，未在拆除施工作业现场安排现场安全管理人员进行有效现场安全管理，未督促工人严格执行安全操作规程，对事故发生负有管理责任。区安监局责令富胜成公司按照本公司相关规定对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区安监局备案。

　　五、措施和建议

　　（一）事故发生后，区安监局责令富胜成公司进行限期整改，对公司生产经营过程中的安全隐患进行全面的排查，确保各个环节符合安全生产要求。同时要求该单位在全力做好事故善后工作的基础上，自行组成事故调查组，对事故情况进行全面的调查处理，深入查找事故原因，举一反三，规范企业安全生产管理工作，严格落实企业主体责任，杜绝此类事故再次发生。

　　（二）事故发生后，瀛海镇人民政府立即开展了相关工作： 一是镇党委政府高度重视，有关领导和工作人员在接到通知后立即赶到现场了解事故详情，组织班子成员和相关工作人员开展工作部署会，约谈拆除现场负责人并督促事故单位积极妥善做好家属安抚及善后工作；二是组织拆除公司及镇域内所有建筑工地的安全负责人召开安全生产工作会，责令全镇范围内拆除工地全部停工整改，其他建筑工地及企业全面开展安全隐患大排查大整治工作；三是在全镇范围内举一反三，认真汲取事故教训，督促镇域内各类企业落实安全生产主体责任，完善安全生产隐患排查治理台账，提高企业防范事故能力。

　　北京富胜成建筑工程有限公司"8·18"

　　一般生产安全事故调查组

　　2018年10月10日