北京丰安消防工程公司"5·1"

　　一般生产安全事故调查报告

　　2018年5月1日，位于大兴区西红门镇欣寿街东侧的星光影视园北区A组团项目内，北京丰安消防工程公司组织工人在进行消防喷淋设备安装过程中发生坠落事故，造成1名工人死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区政府成立了由区安监局、区公安分局、区人力社保局、区总工会和西红门镇人民政府组成的"5·1"事故调查组，并依法邀请区监察委参加，全面开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事发工程相关单位情况

　　1.建设单位：北京金诚光耀文化发展有限公司，（以下简称：金诚光耀公司，统一社会信用代码：911101150785419745），成立于2013年9月，注册在北京市大兴区北兴路(东段)2号1幢1层120房间，注册资本1亿元，法定代表人陈洋。经营范围：房地产开发；销售商品房；投资管理；企业管理；销售建筑材料、家庭用品等。

　　2.施工总承包单位：四川省华昌建筑工程有限公司（以下简称：华昌建筑公司，统一社会信用代码：9151132475662127XF），成立于2003年12月，注册在四川省仪陇县新政镇望云路，注册资本1亿元，法定代表人曹建国。经营范围及资质：房屋建筑工程施工总承包一级、公路工程施工总承包三级；建材销售等。

　　3.消防施工专业分包单位：北京丰安消防工程公司（以下简称：丰安消防公司，统一社会信用代码：911101061021602162）,成立于1989年9月，注册在北京市丰台区马家堡东路189号院1号楼1层103，注册资本530万元，法定代表人杨国辉。经营范围：消防工程安装、设计；防盗监控设备安装、设计。具有消防设施工程专业承包壹级资质。

　　4.劳务单位：北京凯益建筑劳务有限公司（以下简称：凯益劳务公司，统一社会信用代码：9111010609187807XQ），成立于2014年1月，注册在北京市丰台区西四环南路46号23层2709B，注册资本1000万元，法定代表人杨凯。经营范围：专业承包；劳务分包；销售建筑材料等。

　　5.监理单位：北京方圆工程监理有限公司（以下简称：方圆监理公司，统一社会信用代码：9111010710204774XP），成立于1992年8月，注册在北京市石景山区八大处高科技园区西井路3号3号楼1982房间，注册资本1000万元，法定代表人李伟。经营范围：一般工业与民用建筑安装一、二、三等工程的建设监理；市政公用工程监理；机电安装工程监理；工程招标代理；建筑工程技术咨询。具有房屋建筑工程监理和市政公用工程监理甲级资质。

　　（二）工程概况

　　星光影视园北区工程项目：总用地规模79189平方米，总建筑面积193667平方米，包括A组团、B1组团、B2组团、B3组团、B4组团、B5组团、C组团和招商中心。

　　事发工程为星光影视园北区A组团及招商中心项目消防工程，施工范围包括星光影视园北区A组团、招商中心和地下室的消防报警系统、消火栓系统、喷淋系统等材料设备供应及安装等，计划开工日期为2015年3月15日。

　　（三）承发包情况

　　2015年上半年，金诚光耀公司通过邀标形式将星光影视园北区A组团及招商中心项目消防工程专业分包给丰安消防公司，并签订了《星光影视园北区A组团及招商中心项目消防工程施工合同》。

　　2015年3月7日，因施工需要，丰安消防公司与凯益劳务公司签订了《劳务分包合同》，将所承接的消防工程的劳务部分分包给了凯益劳务公司，双方签订了《劳务分包合同》和《劳务分包安全管理协议书》。

　　2018年5月1日，凯益劳务公司现场经理黄泗水安排4名工人在星光影视园北区A组团地下室进行消防水管和消防喷淋设备的安装工作。作业至16时36分，工人王光华（男，56岁，山东省人）在B1楼地下一层进行消防喷淋设备安装作业过程中，不慎失稳从移动式脚手架上（高约4米）坠落至地面，现场工人立即拨打"120"求救，伤者被送往北京市仁和医院，后经抢救无效死亡。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　安全防护缺失

　　根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第6.1.3规定："操作平台的临边应设置防护栏杆。"经查，工人使用的脚手架未设置防护栏杆，同时工人在高处作业时也未佩戴安全带，造成其作业过程中没有相应保护措施，发生坠落事故，是事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.安全教育培训和安全技术交底缺失

　　施工方未按照法律法规要求，对工人进行安全生产教育培训、考核和安全技术交底，造成工人自身安全意识淡薄，不能正确认识到自身作业存在的危险因素，不具备必要的安全作业技能。

　　2.施工现场安全管理和检查不到位

　　施工方未对施工现场进行有效的安全管理和检查，未能及时发现和消除施工现场工人作业及安全防护设施存在的隐患问题。

　　（三）事故性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起由于安全管理工作不到位引发的一般生产安全责任事故。

　　四、对事故责任单位和责任人员的处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经调查组认定，此次事故无明显刑事责任人。

　　（二）经区人力社保局调查，死者王光华是凯益劳务公司试工期职工，凯益劳务公司未与其签订劳动合同并为其缴纳社会保险；未发现丰安消防公司存在明显劳动用工违法行为。

　　（三）经区安监局调查，丰安消防公司作为该工程专业分包单位，未按照法律法规要求对工人进行安全生产教育培训、考核和安全技术交底；未按照要求监督工人按照使用规则佩戴和使用安全防护用品。该单位的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第四十一条和四十二条的规定，区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，拟对该单位处以二十万元至五十万元罚款的行政处罚。

　　（四）丰安消防公司生产经理李海涛作为施工现场负责人，未按照自身工作职责有效督促检查本项目安全管理工作落实情况，造成施工现场安全检查和教育培训工作落实不到位等隐患问题不能及时发现和消除，未安排安全管理人员对施工现场进行安全管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项和第五项的规定，对事故发生负有管理责任。区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，责令丰安消防公司暂停其负责安全生产管理工作，并将处理结果于完成后10日内报区安监局备案。

　　（五）凯益劳务公司现场经理黄泗水作为项目现场劳务负责人，对现场劳务人员管理不到位，盲目组织实施消防喷淋设备安装施工作业，造成工人安全教育培训和安全交底缺失，对事故发生负有直接管理责任。区安监局责令凯益劳务公司对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区安监局备案。

　　（六）方圆监理公司监理员杨运新作为该工区驻地监理员，未督促施工单位进行安全自查，未能发现施工现场存在的隐患问题，对事故发生负有监理责任。区安监局责令方圆监理公司对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区安监局备案。

　　五、措施和建议

　　（一）事故发生后，区安监局责令丰安消防公司暂时停止施工现场高处作业，对工地隐患进行全面的排查，确保各个环节符合安全生产相关要求。同时要求该单位在全力做好事故善后工作的基础上，自行组成事故调查组，对事故情况进行全面的调查处理，深入查找事故原因，举一反三，规范企业安全生产管理工作，严格落实企业主体责任，杜绝此类事故再次发生。

　　（二）事故发生后，西红门镇政府主管领导主持召开了安全生产例会，通报了事故情况，对事故原因及存在的问题进行了分析。会后，西红门镇执法检查队开展了建筑工地专项整治检查工作，针对施工现场安全防护、劳动防护用品配备和使用、高处作业、安全警示标识的设置、电器线路敷设和工人安全教育培训为重点内容开展了执法检查。督促相关企业全面整改隐患问题，确保整改到位。同时要求建筑施工企业结合夏季施工重点和自身情况，全面落实主体责任，确保各类施工安全。

　　2018年7月2日