北京东方通联物流有限公司"5·6"一般生产安全事故调查报告

　　2018年5月6日17时许，位于大兴区天宫院街道辖区的"金泰物流园"内，北京东方通联物流有限公司在组织工人进行钢材吊装作业过程中，发生一起物体打击事故，造成一名工人死亡。经认定，此次事故属生产安全事故。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，区政府成立了由区安监局、区公安分局、区人力社保局、区总工会和天宫院街道办事处组成的"5·6"事故调查，并依法邀请区监察委参加。委托具有相关资质的国质（北京）建设工程检测鉴定中心对事故原因进行技术鉴定。

　　事故调查组按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位的基本情况

　　（一）事故相关单位情况

　　1.钢材所有方：北京住总物流科技有限公司（以下简称：住总物流公司），统一社会信用代码：91110112059239948F，成立于2012年12月，注册在北京市通州区经济开发区南区鑫觅西二路7号，注册资本2000 万元，法定代表人张志。经营范围：仓储保管；配送服务；货物装卸；销售钢材等。

　　2.场地出租方：北京金泰港物流有限公司（以下简称：金泰港公司），统一社会信用代码：911101155658264169，成立于2010年11月，注册在北京市大兴区黄村镇京开公路立交桥南甲64号，注册资本6000 万元，法定代表人李士伟。经营范围：仓储服务、国际货运代理、货物进出口、建筑机械设备租赁等。

　　3.钢材管理及装卸方：北京东方通联物流有限公司（以下简称：东方通联公司），统一社会信用代码：911101127906870103，成立于2006年6月，注册在北京市通州区张家湾镇政府西侧200米，注册资本2000 万元，法定代表人郭世岭。经营范围：货运代理、仓储保管、配送服务、货物装卸等。

　　（二）合同关系情况

　　2016年7月住总物流公司与金泰港公司签订了《仓储设施租赁合同》，租用了金泰港公司196亩仓储场地、龙门吊、铁路专线、办公用地等，租期5年。后住总物流公司将仓储场地分为14个货区，用于存放钢材。事发位置为10号货区。2018年1月，住总物流公司与东方通联公司签订了《仓储加工承包协议书》，将仓储保管、加工和物资装卸业务发包给了东方通联公司，由东方通联公司负责组织人员开展相关工作，其中包括钢材的装卸和吊装工作。

　　（三）钢材吊装作业情况

　　2018年5月6日14时许，根据工作调度，龙门吊司机张永杰和装卸工刘连旺、刘德可三人一组，使用10号龙门，将火车运输来的钢筋调运至钢材堆放区。16时许，运输钢筋的货车到场，上述三人到装卸位置，开始使用10号龙门吊向货车内吊装钢筋捆。其中张永杰负责操作龙门吊，刘连旺和刘德可分别站在钢筋跺上偏东侧和偏西侧负责挂钩。

　　二、事发经过及救援情况

　　2018年5月6日17时许，刘连旺、刘德可配合龙门吊进行吊装挂钩作业过程中，刘连旺（男，50岁，山东人）在钢筋跺上行走时，脚下一捆钢筋突然发生滑落，导致其随之跌落，被滑落下来的钢筋捆砸压受伤。

　　事故发生后，现场工人立即自行施救，并拨打了"999"求救，急救人员到场后确认刘连旺死亡。

　　三、事故的原因和性质

　　事故发生后，调查组委托具有资质的国质（北京）建设工程检测鉴定中心对事故原因进行技术鉴定（5月8日至5月31日），进行了事故技术分析鉴定。

　　（一）事故的直接原因

　　钢筋跺码放散乱

　　根据调查情况及技术鉴定意见得出，事发钢筋躲码放散乱,且无防倾落措施，工人在钢筋跺上行走过程中，钢筋捆受外力作用，静止临界点被破坏，发生滑落后砸压工人是事故发生的直接原因，也是主要原因。

　　（二）事故的间接原因

　　1.现场安全管理缺失

　　东方通联公司在进行钢材吊装作业过程中，未安排专门人员对作业现场进行有效的安全管理，未能及时发现和消除隐患问题。

　　2、安全操作规程不健全

　　东方通联公司未根据相关安全要求和本单位工作实际，建立、健全钢材码放安全操作规程，造成钢材堆放散乱。

　　3、安全教育培训不到位

　　东方通联公司未根据法律法规要求对工人进行安全教育培训考核工作，考核方式流于形式，考核内容缺乏针对性，不能正确检验工人是否掌握安全操作技能。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起由于货物码放散乱、作业现场安全管理缺失等问题引发的一般生产安全责任事故。

　　四、对相关责任人员和责任单位的责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国劳动法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经调查组认定，此次事故无明显刑事责任人员。

　　（二）经区人力社保局调查，死者刘连旺是东方通联公司职工，该公司正在按照工亡程序办理相关赔偿手续；发现该公司2018年3月存在安排劳动者超时加班的行为，人力社保局拟对其进行行政处罚。

　　（三）经区安监局调查，东方通联公司未按照法律法规要求对工人进行安全生产培训考核工作，在进行钢材吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理。该单位的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和四十条的规定，区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，拟对该单位处以二十万元至五十万元罚款的行政处罚。

　　（四）东方通联公司总经理郭柏，未针对本单位实际情况，健全和细化安全管理制度，造成本单位货物码放存在码放不安全的隐患问题。其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项的规定，区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，拟对其处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

　　（五）东方通联公司李立新、张国利，作为该公司金泰物流园项目主要负责人和管理人员，未按照自身工作职责有效组织、督促本单位工人安全教育培训工作，对事故发生负有管理责任。区安监局责令东方通联公司对上述二人进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区安监局备案。

　　五、措施和建议

　　（一）事故发生后，区安监局责令东方通联公司暂时停止钢材吊装作业，对现场隐患进行全面的排查和整改，规范企业安全生产管理工作，严格落实企业主体责任，杜绝此类事故再次发生。

　　（二）事故发生后，天宫院街道办事处立即开展了相关工作：一是组织辖区内钢材租赁、建筑工地等50余家企业召开了事故现场分析会，要求各企业建立事故隐患排查档案，按要求上报各阶段工作开展情况，完善隐患排查治理工作制度，强化企业安全生产的基础工作；二是组织开展安全生产隐患专项排查整治，实行街道领导干部包社区、社区干部包户制，通过检查摸底、自查自纠、突击检查、执法检查等方式，对辖区内的重点行业企业进行摸底排查；三是要求辖区内各企业根据安全生产工作发展需要和企业安全生产实际，投保安责险，其中凡是涉及钢材租赁及建筑工地等高风险工作环境的企业，必须投保安责险。

　　北京东方通联物流有限公司

　　"5·6"一般生产安全事故调查组

　　2018年7月26日