北京英豪建筑装饰设计工程有限公司"8·9"一般生产安全事故调查报告

　　2018年8月9日16时20分左右，北京英豪建筑装饰设计工程有限公司在北京市大兴区新媒体产业基地科苑路19号组织进行建筑物装修施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立了由区安监局、区人力社保局、区公安分局、区总工会和新媒体产业基地管委会组成的"8·9"事故调查组，并依法邀请区监察委参加。同时委托具有相关资质的北京市建设机械与材料质量监督检验站对事故原因进行技术鉴定。

　　事故调查组按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位基本情况

　　（一）事故相关单位情况

　　1.建筑产权方：北京松和电脑有限公司（以下简称：松和电脑公司），统一社会信用代码：91110115102855544F，成立于1994年12月，注册在北京市大兴区工业开发区科苑路19号，注册资本750万元，法定代表人王安平。经营范围：应用软件技术开发、转让、服务；销售计算机软件。

　　2.建筑承租方：吉林市东杰科技开发有限公司（以下简称：吉林东杰公司），统一社会信用代码：91220201782627819A，成立于2006年1月，注册在吉林省吉林市丰满区宜山路88号创业服务大厦511A-9室，注册资本550万元，法定代表人王晓东。经营范围：计算机软件的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务等。

　　3.工程发包方：东杰创新（北京）企业管理有限公司（以下简称：东杰创新公司），属吉林东杰公司投资设立，统一社会信用代码：91110115MA0194A60J，成立于2017年11月，注册在北京市大兴区经济开发区科苑路19号1幢一层101、102、103室，注册资本1000万元，法定代表人王保印。经营范围：企业管理；承办展览展示；物业管理；劳务服务等。

　　4.工程承包方：北京英豪建筑装饰设计工程有限公司（以下简称：英豪建筑公司），统一社会信用代码：911101086916528672，成立于2009年7月，注册在北京市通州区环科中路16号32幢1层101，注册资本4000万元，法定代表人叶三樟。经营范围：专业承包；工程勘察；工程设计等，具有建筑装修装饰工程专业承包壹级资质。

　　（二）合同关系情况

　　2017年8月1日，松和电脑公司与吉林东杰公司签订了《房屋租赁合同》，约定将北京市大兴区工业开发区科苑路19号的房屋出租给吉林东杰公司，其中包括办公楼、公寓楼、市政设施、房管设施用房等，总建筑面积约7000平方米，租期10年。

　　后吉林东杰公司与东杰创新公司签订了该房屋的《房屋转租合同》，租期9年零7个月。

　　东杰创新公司于2018年2月7日与英豪建筑公司签订了《装饰装修工程施工合同》，将7000平方米的室内装修、办公楼四面外立面、宿舍楼三面外立面的装修工程，以包工包部分材料的形式发包给了英豪建筑公司，工程开工时间为2018年3月，计划工期90天。2018年3月26日，双方签订了《工程施工安全责任协议书》。截至事发，该工程未办理建筑工程施工许可证。

　　2018年5月4日，英豪建筑公司项目负责人周X1代表公司与周X2签订了《高处作业电动吊篮租赁合同》，合同中周X2方加盖了名为"北京盛辉呈运建筑设备租赁有限公司（以下简称盛辉呈运公司)"合同章，但通过对周X2、盛辉呈运公司法定代表人何某询问以及对盛辉呈运公司合同专用章与该公司加盖章进行比对，证实周X2为冒用盛辉呈运公司公章承揽业务。

　　2018年8月初，工程接近尾声，需要对电动吊篮进行拆除。周X2找到个人金某，在未签订正式合同的情况下，口头将电动吊篮的拆卸作业发包给金某，金某找来无《建筑施工特种作业操作资格证书》（工种类别为"高处作业吊篮安装拆卸工"）的郑某、韩某和吕某三名工人进行电动吊篮的拆卸作业。

　　二、事发经过及救援情况

　　2018年8月9日上午，金某安排郑某、韩某和吕某三名工人到现场进行电动吊篮拆除作业。该三人分别在事发建筑物的顶部、吊篮内和地面上相互配合进行拆除。作业至16时20分左右，拆卸至事发建筑物的最后一套吊篮时，吊篮突然发生倾落（坠落高度约18米），站在吊篮内的工人韩某（男，49岁，河北邯郸人）随之坠落到地面。事故发生后，现场工人立即拨打了"120"求救，伤者被送往北京丰台右安门医院，后经抢救无效死亡。

　　三、事故的原因和性质

　　事故发生后，事故调查组根据调查情况，聘请了具有相关资质的北京市建设机械与材料质量监督检验站进行技术鉴定（鉴定时间为2018年8月12日至2018年11月10日），分析此次事故原因如下：

　　（一）事故的直接原因

　　吊篮安装不符合安全要求且存在超载情况。

　　经调查组聘请的北京市建设机械与材料质量监督检验站对事发吊篮情况进行专业鉴定发现：一是吊篮悬挂机构未设置前支架，且吊篮前梁与后梁的安装不符合安全使用要求；二是吊篮在运载配重时存在超载情况；三是配重未有效固定；四是安全绳未起到保护作用。

　　（二）事故的间接原因

　　1.违法发包。

　　英豪建筑公司在未严格审查周X2提供的盛辉呈运公司相关资质材料的情况下，将吊篮的租赁及安装、验收、拆卸等工作发包给不具备安全生产条件的个人，造成施工过程中出现安排无特种作业资格人员进行吊篮拆卸作业和施工现场安全管理缺失等一系列问题，是事故发生的间接原因，也是重要原因。

　　2.现场安全管理缺失。

　　英豪建筑公司现场负责人周X1和个人周X2未按要求对作业现场开展有效的安全管理工作；金某组织无特种作业操作资格的人员从事吊篮拆除作业。上述行为导致施工现场安全管理混乱、吊篮带病作业、特种作业人员无证上岗等问题，是事故发生的重要原因。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对相关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国劳动法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）区公安分局拟对该案件主要责任人员周X1、周X2、金某三人立案侦查。

　　（二）经区人力社保局调查，未发现英豪建筑公司存在明显违法用工行为。

　　（三）经区安监局调查，英豪建筑公司将吊篮的租赁及安装、验收、拆卸等项目发包给不具备安全生产条件的个人。该单位的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定，区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，拟对该单位处以二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

　　五、措施和建议

　　（一）事故发生后，事故调查组要求东杰创新公司和英豪建筑公司等相关方在全力做好事故善后工作的基础上，自行组成事故调查组，对事故情况进行全面的调查处理，深入查找事故原因，举一反三，规范企业安全生产管理工作，严格落实企业主体责任，杜绝此类事故再次发生。

　　（二）针对事发装修工程未取得开工许可的情况，区安监局以函告形式移交区住建委，依法依规处理，并将处理结果反馈区安监局备案。

　　（三）事故发生后，新媒体产业基地管委会立即开展了相关工作：一是有关领导和工作人员在事发后第一时间赶到现场，联合区公安分局、区应急办、区安监局、团河派出所等部门立即开展应急救援和事故调查等工作；二是积极联系相关部门对甲方及总包方进行约谈，多次出面协调双方通过法律手段就赔偿问题进行调解，妥善处理家属情绪安抚和善后事宜；三是及时召开党委会、领导班子会、在建施工工地事故现场会以及园区企业安全维稳大会，举一反三，进一步对基地安全工作进行具体部署；四是组织相关部门持续加大对企业及在施工地的安全检查力度，对辖区内存在安全隐患的企业及工地进行全面细致地排查整顿。

　　北京英豪建筑装饰设计工程有限公司

　　"8o9"一般生产安全事故调查组

　　2018年12月14日