大兴区魏善庄镇镇域污水治理工程

　　"10·20"一般生产安全事故调查报告

　　2018年10月20日11时30分左右，位于大兴区魏善庄镇河北辛庄村，湖北通顺建设工程有限公司在组织工人进行污水管线施工作业时，发生一起坍塌事故，造成1名工人死亡。经认定，此次事故属生产安全事故。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立了由区安监局、区人力社保局、区公安分局、区总工会、区水务局和魏善庄镇人民政府组成的"10·20"事故调查组。事故调查组依法邀请区监察委参加。

　　事故调查组按照"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"和"四不放过"的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位的基本情况

　　（一）项目工程总体情况

　　大兴区魏善庄镇镇域污水治理工程PPP项目，建设内容包括镇级再生水厂1座和农村污水收集设施建设。其中农村污水收集设施施工主要包括：新建农村污水管线共130.52公里，其中干线98.41公里，支线32.11公里。

　　事发工程为镇域内河北辛庄村污水管线工程。工程内容包括：河北辛庄村内污水收集管线1.113公里，检查井48个，沉泥井1个，设计概况为自东向西沿村内主要道路分别铺设两条污水收集管线，村内污水经上述收集管线收集后，接入村西南角新建污水收集池中，定期外运。

　　（二）事故相关单位情况

　　1.受托建设单位：中通和城水务（北京）有限公司（以下简称：中通和城公司），统一社会信用代码：91110115MA01B6207J，成立于2018年4月，注册在北京市大兴区魏善庄镇龙海路3号190室，注册资本1000万元人民币，法定代表人韩菲。经营范围：水污染治理。

　　2.施工单位：湖北通顺建设工程有限公司（以下简称：湖北通顺公司），统一社会信用代码：91420200MA48G52A7W，成立于2016年11月，注册在湖北省武汉市青山区冶金大道9号健吾公馆三期公寓式酒店5层4号房，注册资本1200万元人民币，法定代表人黄凯。经营范围及资质：建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级等。

　　3.劳务单位：北京耀晨电力设备安装有限公司（以下简称：耀晨电力公司），统一社会信用代码：911101153064554465，成立于2014年5月，注册在北京市大兴区采育镇采育大街30号1号楼4幢1层101室，注册资本1000万元人民币，法定代表人孙涛。经营范围：专业承包、工程设计、劳务服务、劳务分包等。

　　（二）合同关系情况

　　为进一步加快大兴区魏善庄镇镇域及农村地区污水处理工作市场化进程，大兴区魏善庄镇政府与中通和城公司于2018年9月签订了《大兴区魏善庄镇镇域污水治理工程PPP项目合同》，合同规定由乙方投资、建设、运营、维护以及更新改造与农村污水收集设施有关的项目设施，并在经营期满后根据相关规定移交甲方指定机构。

　　承接该工程后，中通和城公司将该工程中河北辛庄村的农村污水收集设施相关施工，发包给了湖北通顺公司，并签订了施工合同。后因工程需要，湖北通顺公司又将该工程的劳务部分分包给了耀晨电力公司，并与该公司签订了《大兴区魏善庄镇镇域污水治理工程河北辛庄管线工程施工委托协议》。协议约定由耀晨电力公司负责管线工程的建设前期劳务派遣工作。

　　10月20日，耀晨电力公司组织李XX、仝XX等9名工人，在河北辛庄村东南侧，使用挖掘机进行破路及管道沟开挖作业。

　　二、事发经过及救援情况

　　作业至11时30分左右，工人仝XX（男，61岁，山东省人）贸然下到管道沟内进行作业，管道沟南侧路基突然发生坍塌，仝XX被路基和泥土等砸压受伤，现场工人立即自行施救，并拨打了"120"求救，后伤者在送往医院途中死亡。

　　三、事故的原因和性质

　　（一）事故的直接原因

　　工人贸然下沟作业

　　工人仝XX在管道沟未设置安全防护的情况下，贸然下到危险区域内，造成其被砸压，是事故发生的直接原因，也是主要原因。

　　（二）事故的间接原因

　　1.未针对规范标准对工人进行教育培训。

　　施工各方未按照法律法规相关要求，针对污水管线铺设作业对工人进行生产安全教育培训和安全交底，造成工人自身安全意识淡薄，不能认识到作业现场存在的隐患问题。

　　2.现场安全管理不到位。

　　施工方未对施工作业进行有效的现场管理和安全检查，未能及时发现和消除现场存在的隐患问题。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对相关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经区人力社保局调查，未发现湖北通顺公司和耀晨电力公司存在明显违法用工行为。

　　（二）经区安监局调查，湖北通顺公司未按照法律法规要求对工人进行安全生产教育培训和安全交底，该单位的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款的规定，区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，拟对该单位处以二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

　　（三）黄江林，作为湖北通顺公司项目管理人员，未督促和检查项目安全生产工作，未能及时发现和消除作业现场存在的隐患问题，对事故发生负有管理责任。区安监局责令湖北通顺公司对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区安监局备案。

　　五、措施和建议

　　（一）事故发生后，事故调查组要求施工各单位在全力做好事故善后工作的基础上，自行组成事故调查组，对事故情况进行全面的调查处理，深入查找事故原因，举一反三，规范企业安全生产管理工作，严格落实企业主体责任，杜绝此类事故再次发生。

　　（二）事故发生后，魏善庄镇政府立即开展了相关工作：一是镇领导在事发后第一时间赶到现场勘察情况，统筹处理善后事宜；二是配合镇水务部门及时组织施工、参建各方召开停工整改专题会议，通报事故情况及后续跟踪处理进度，责令施工单位停止一切施工，全面开展自查整改工作，要求每个劳务队增设兼职安全人员2名，制定现场施工违反安全条例的经济处罚制度；三是镇政府结合当前安全生产形势，研究制定了《魏善庄镇安全隐患排查整治专项行动工作方案》，深刻汲取事故教训，督促相关单位落实安全生产主体责任，确保消除隐患。

　　（三）事故发生后，区水务局立即开展了相关工作：一是立即叫停事发工程施工作业，同时向全区各属地单位下发了《关于加强水务行业安全生产工作的通知》；二是组织相关单位召开安全生产工作会议，就事故情况进行通报，明确提出严格落实安全生产八项制度以及属地与行业部门安全监管责任等要求；三是针对全区农村污水处理项目施工工地开展安全检查，认真查找安全生产风险点和隐患点，防微杜渐，消除隐患。

　　大兴区魏善庄镇镇域污水治理工程

　　"10·20"一般生产安全事故调查组

　　2018年12月14日