2018年11月21日8时许，位于北京市大兴区北兴路和同华大街交叉口西北侧的新凤河流域综合治理工程工地内，一挖掘机在河底行进过程中发生侧翻，造成1人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和《北京市生产安全事故调查处理工作规则》等法律法规和文件要求，成立了由区安监局、区人力社保局、区公安分局、区总工会、区水务局、西红门镇人民政府组成的“11·21”事故调查组。事故调查组依法邀请区监察委参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）项目工程总体情况

　　北京市大兴区新凤河流域综合治理工程PPP项目于2017年3月启动，主要包括水生态修复工程、生态廊道建设、景观平台结构工程和再生水管线工程等。

　　（二）事故相关单位情况

　　1.建设单位：北京北控兴凤水环境治理有限公司（以下简称：北控兴凤公司），统一社会信用代码：91110115MA00FNGB31，成立于2017年6月，注册在北京市大兴区榆垡镇盛平街8号5-42室，注册资本75925.284万元，法定代表人王助贫。经营范围：水污染治理；城市园林绿化等。

　　2.总承包单位：北京诺和兴建设工程有限公司（以下简称：诺和兴公司），统一社会信用代码：911101151028391811，成立于2008年5月，注册在北京市大兴区枣园路16号1幢7层701，注册资本6066万人民币，法定代表人王泰。主要经营范围：河湖整治工程专业承包贰级；园林绿化管理；园林绿化工程；水污染治理等。

　　3.挡土坝施工单位：北京鑫邦机械租赁有限公司（以下简称：鑫邦公司），统一社会信用代码：91110109MA00DC6A0G，成立于2017年4月，注册在北京市门头沟区大台商贸公司玉皇庙门市部2幢1至2层DT0033，注册资本100万元，法定代表人魏连国。经营范围：机械设备租赁；园林绿化等。

　　（三）合同关系情况

　　2017年12月8日，北京市大兴区水务局与北控兴凤公司签订了《北京市大兴区新凤河流域综合治理工程PPP项目》。之后北控兴凤公司与诺和兴公司签订了《安全生产协议》。2018年10月，诺和兴公司将河底挡土坝施工作业分包给了鑫邦公司，并与其签订了《工程合同书》。

　　二、事发经过及救援情况

　　2018年11月21日8时许，鑫邦公司组织液压挖掘机准备进行挡水坝修筑作业。张某（男，32岁）驾驶挖掘机（徐工EX150D）由西向东延河道内行进过程中，挖掘机突然发生侧翻，驾驶室翻入水下。事故发生后，现场工人立即组织自行施救，并拨打了“119”和“120”求救，消防救援人员到场后立即进行救援，张某被救出后，经急救人员确认当场死亡。

　　三、事故原因及性质

　　（一）事故的直接原因

　　作业现场环境不良。

　　经查，挖掘机行进路线北侧水面以下有水坑，作业环境存在不安全因素造成侧翻，是事故发生的直接原因，也是主要原因。

　　（二）事故的间接原因

　　1.未对工人进行安全生产教育培训和安全技术交底。

　　经查，施工方未对工人进行必要的教育培训和安全技术交底工作，造成工人安全意识薄弱，不能认识到作业现场存在的安全隐患问题。

　　2.作业现场隐患排查和日常检查工作不到位。

　　施工相关方未针对作业现场进行有针对性的隐患排查和日常检查工作，未能排查出作业现场环境不良，工人盲目作业等隐患问题。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经调查组认定，本事故无明显刑事责任人员。

　　（二）经区人力社保局调查，未发现施工相关方存在违法用工行为。

　　（三）鑫邦租赁公司作为施工方，未按照法律法规要求对从业人员进行安全生产教育培训和安全交底；未针对作业现场进行隐患排查工作，未能及时发现并消除事故隐患。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第三十八条第一款和第四十一条的规定，对事故发生负有管理责任。区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，拟对该单位处以二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

　　（四）诺和兴公司项目负责人陈吉禄作为总承包单位项目负责人，未组织对发包工程进行有效的安全管理，同时未能及时发现和消除存在的隐患问题，对事故发生负有管理责任。区安监局责令诺和兴公司依照本单位相关规定，对其进行严肃处理，并将处理结果于完成后10日内报区安监局备案。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）事故发生后，事故调查组要求施工各单位在全力做好事故善后工作的基础上，自行组成事故调查组，对事故情况进行全面的调查处理，深入查找事故原因，举一反三，规范企业安全生产管理工作，严格落实企业主体责任，杜绝此类事故再次发生。

　　（二）事故发生后，区水务局立即开展了相关工作：一是立即召开紧急安全生产会议，在进行事故通报的基础上部署自查工作。二是结合冬季施工特点，根据建立的各项台账，对全区水利、水务工程开展检查，重点对北控兴凤公司进行全面检查。三是对北控兴凤公司进行约谈，要求该公司对新凤河流域综合治理工程整体安全工作作出调整，切实抓好整改工作。

　　（三）事故发生后，西红门镇人民政府立即开展了相关工作：一是加强宣传教育培训工作，在前期举办培训班的基础上，再次开展建筑施工安全培训工作，提高从业人员安全意识；二是加大隐患排查力度，组织开展针对全镇建筑施工单位的专项检查；三是组织各部门认真研究属地交接地区的安全生产工作，划清管辖范围，避免出现管辖范围不清等问题；四是结合安全生产大检查工作，开展一次建筑施工专项检查，全面排查施工类安全隐患；五是组织全镇建筑施工单位召开专题工作会议，进一步要求各单位严格加强安全施工管理，做好各项防护措施，严禁出现“三违”现象，确保施工安全。

　　北京市大兴区新凤河流域综合治理工程

　　“11·21”一般生产安全事故调查组

　　2019年2月14日