2019年3月19日21时许，位于北京市大兴区天宫院街道天河北路16号的“祥龙京南昌达”物流园内，北京汇商运输有限公司在组织工人进行装货过程中，一工人不慎从货车上发生跌落，后经医治无效死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力社保局、区公安分局、区总工会、天宫院街道办事处组成的“3·19”事故调查组，并依法邀请区监察委列席参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故单位情况

　　事发单位：北京汇商运输有限公司（以下简称：汇商运输公司），统一社会信用代码：91110111MA0058911C，成立于2016年5月，注册在北京市房山区大石窝镇北尚乐村一区70号，注册资本300万元人民币，法定代表人李永占。经营范围：普通货运，货物专用运输（集装箱）等。

　　（二）承租关系

　　“祥龙京南昌达”物流园，隶属于北京祥龙京南昌达物流有限公司,占地920亩，主要从事房屋、场地出租及管理工作。

　　2017年12月，北京祥龙京南昌达物流有限公司将位于天河北路16号的“祥龙京南昌达”物流园部分物流基地（面积约为7884平方米）租赁给慈溪运联百绫物流有限公司，双方签订了租赁协议。

　　2019年1月1日，慈溪运联百绫物流有限公司将所承租的部分区域（南院上海区域）转租给北京永盛鑫发物流有限公司。同一天，北京永盛鑫发物流有限公司又将所承租的部分区域（南一号库房和南1广州线场地）转租给汇商运输公司使用。

　　（三）事发前作业情况

　　汇商运输公司在事发地的主要工作内容为收发货物，共有3名装卸工，其中李某为事发前一天到汇商运输公司应聘装卸工的试工期职工。

　　二、事发经过及救援情况

　　2019年3月19日15时许，汇商运输公司在物流园内正常组织收发货物，安排王某、闫某和李某三人进行货物装卸工作。至21时37分，装卸工李某站在厢式货车车厢内作业过程中，不慎从车厢侧门跌落至地面（坠落高度约为1.5米），造成其头部受伤。事故发生后，现场工人立即施救，并拨打了“120”急救电话，伤者后被送往北京市大兴区人民医院进行救治，于20日23时许经医治无效死亡。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　作业不规范，造成失稳发生跌落。

　　据现场目击人描述，李井文在作业时站在不平整货物上，且临近车厢侧门，是导致失稳跌落的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.劳动防护用品缺失。

　　李某作业时未佩戴安全帽，造成其跌落后头部得不到应有的保护。

　　2.安全生产教育培训和考核缺失。

　　汇商运输公司未对工人进行必要的教育培训和考核工作，造成工人安全意识薄弱，不能认识到作业现场存在的安全隐患问题。

　　3.操作规程不健全。

　　汇商运输公司制定的《业务操作规程》没有明确指出作为装卸工人必须遵循的工作步骤和应该注意的安全事项，造成装卸工在从事装卸作业时无章可循。

　　（三）事故的性质

　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析及处理建议

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

　　（一）经调查组研究和公安部门认定，本事故无明显刑事责任人员。

　　（二）经区人力资源和社会保障局调查，死者李某是汇商运输公司试工期职工，汇商运输公司未与其签订劳动合同并为其缴纳社会保险；未发现汇商运输公司存在明显劳动用工违法行为。

　　（三）汇商运输公司在组织工人进行装货过程中，未按照法律法规要求对从业人员进行安全生产教育和培训，继而引发事故。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定，对事故发生负有责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，拟对该单位处以二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

　　（四）汇商运输公司总经理李永占，未按照法律法规要求组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对事故发生负有责任。其上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项的规定，区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，拟对其处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）事故调查组要求汇商运输公司全力做好事故善后工作，同时自行组成事故调查组，对事故情况进行全面的调查处理，深入查找事故原因，举一反三，规范企业安全生产管理工作，严格落实企业主体责任，杜绝此类事故再次发生。

　　（二）事故发生后，天宫院街道办事处立即开展了相关工作：一是组织3家涉事企业召开事故现场会，要求事故单位立即停止生产经营行为，全面开展隐患自查工作；同时组织开展园区内安全隐患大检查、大督查专项行动。二是对3家涉事企业进行安全生产集体约谈，要求涉事企业立即对园区内从业人员重新开展安全生产教育培训工作，确保全员培训到位，健全安全生产培训档案，完善安全生产管理制度。三是组织辖区内150余家物流企业召开安全生产工作部署会，部署物流行业专项安全生产检查。

　　（三）事故发生后，京南物流基地管委会立即开展了相关工作：一是约谈北京祥龙京南昌达物流有限公司，督促承租企业开展隐患自查，发现问题立即整改、问题不过夜。二是结合疏解整治促提升工作，组织企业开展自查自纠，同时加大巡查力度，每周进行重点巡查。三是要求企业大力开展安全生产专业知识培训，加大安全生产宣传力度。

　　北京汇商运输有限公司“3·19”

　　一般生产安全事故调查组

　　2019年5月10日