各镇人民政府，区政府各委、办、局(公司)、中心，各街道办事处：

　　《大兴区新型农村合作医疗制度暂行办法》已经2014年4月2日区政府第29次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　北京市大兴区人民政府

　　2014年4月11日

　　大兴区新型农村合作医疗制度暂行办法

　　第一章　总　则

　　第一条　为加强全区新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度建设，努力构建城乡一体化医疗保障新格局，进一步提高参合农民医疗保障水平，减轻参合农民医药费用负担，结合北京市关于做好新农合工作的有关要求，制定本办法。

　　第二条　新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　第三条　本办法适用于全区未参加城镇基本医疗保险、具有农业户口的农村居民，以户为单位参加。

　　第四条　本区农民中享受最低生活保障待遇的人员，贫困残疾人，优抚对象，低收入家庭中重病、重残等特困人员，去世离休干部无工作配偶等的参合费用由区财政负担。

　　第五条　本办法所指医药费用为参合人员因患病所发生的门诊、住院医药费用。

　　第二章　组织机构

　　第六条　区级机构。

　　(一)区新农合制度管理委员会负责政策制定和工作协调，成员由区政府办、卫生局、发改委、农委、财政局、人力社保局、民政局、统计局等部门主要领导和农民代表组成。委员会下设办公室，负责日常管理工作，办公室设在区卫生局。区政府办负责统筹协调工作；区卫生局牵头负责调研、拟定、修改、完善政策工作；区发改委负责参与修改、完善政策工作；区农委负责参与各镇的组织、宣传和动员工作；区财政局负责新农合基金拨付工作；区人力社保局负责报销政策指导工作；区民政局负责相关资助人员认定工作；区统计局负责农村相关数据统计工作。区新农合制度管理委员会办公室定期组织成员单位对各镇新农合管理工作进行联合监督、检查和考评，并及时向区新农合制度管理委员会汇报情况。

　　(二)区新农合制度监督委员会负责监督检查新农合基金筹集、管理、使用、公示及相关部门新农合政策落实情况等。委员会下设办公室，负责日常监督工作，办公室设在区审计局。成员由区审计局、人大教科文卫委员会、政协教卫文体委员会等部门主要领导和农民代表组成。主要职责是认真贯彻执行新农合制度，监督检查相关部门政策落实情况；对政策制定、组织机构设置进行监督；对组织参合、基金筹集、管理使用进行监督；对基金筹集、使用的公示情况进行监督；审计部门定期对新农合专项基金进行审计；将监督检查结果反馈区新农合制度管理委员会。

　　(三)区新农合管理中心主要职责是负责政策调研、拟定政策调整方案；负责区级风险基金的管理与使用；负责新农合运行情况的监督、检查和评估；定期向社会发布新农合进展和基金使用情况；监督对定点医疗机构医疗服务、药品使用情况的管理；负责对镇结算中心工作人员进行业务培训、指导及新农合信息化建设工作。

　　第七条　镇级机构。

　　(一)各镇新农合工作领导小组负责新农合政策的具体实施，做好宣传、动员工作，负责参合人员资格审核和基金的筹集。

　　(二)各镇新农合结算中心负责参合人员医药费用单据审核、录入、补偿款发放等工作。

　　第八条　辖区内定点医疗机构。

　　全区各政府办医疗机构及经人力社保局认定为医保定点医疗机构的非政府办医疗机构。

　　第九条　辖区外定点医疗机构。

　　经转诊的市级(35家)合作医疗定点医疗机构和因急诊就近就医的政府办公立医院。

　　第三章　基金筹集

　　第十条　基金筹集采取政府补助和农民个人缴费相结合的办法。

　　第十一条　筹资标准。按市级统一要求执行，遇有政策调整，及时完善。2014年度每人每年1000元。其中，市区两级政府补助900元；农民个人缴费100元。有条件的村集体可适当为农民补助。

　　第十二条　各单位要积极推进、正确引导，通过广泛宣传、发动，使广大农民群众充分认识到建立新农合是减轻农民医药费用负担、规避风险、提高健康水平的重要举措，努力提高新农合参合率，全区参合率力争达到95%以上。

　　第十三条　设立风险基金，用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。

　　第十四条　基金当年入不敷出时，按下列顺序解决。

　　(一)动用新农合基金历年结余。

　　(二)按程序申请动用风险基金。

　　(三)经区政府批准的其他资金渠道。

　　第四章　基金使用

　　第十五条　新农合基金全部用于参合人员门诊、住院医药费用补偿。自2014年，划拨当年新农合基金筹资标准5%的额度作为大病保险资金。

　　第十六条　参合人员在年度内发生的门诊、住院医药费用，经履行相关审批手续后，按规定比例报销。

　　第十七条　支付原则、周期、途径及范围。

　　(一)支付原则：实行分级、分段、分项支付。

　　(二)支付周期：门诊医药费，每年底报销一次；特殊病门诊医药费，每半年报销一次；住院医药费用，每月按次计算支付。

　　(三)支付途径：在规定支付时间内，患者或家属凭相关手续，到镇结算中心按标准审核支付。其中住院直报、白内障单病种住院医药费用补偿款由医疗机构垫付，医疗机构定期向结算中心申请拨付垫付款。

　　(四)支付标准。

　　1。普通门诊医药费按50%补偿，年度内封顶线为家庭成员参合人数乘以150元。年度内已享受住院补偿的参合人员家庭不再进行普通门诊补偿。医事服务费按次定额报销，暂不累计计算门急诊医疗待遇。

　　2。特殊病门诊按就医医疗机构分别累计，按住院支付标准分别计算支付。

　　3。定点医疗机构住院费用支付标准见下表。

　　住院补偿比例表

　　医疗机构级别 报销段(元) 报销比例

　　市级 起付线2000 　

　　 2001-10000 40%

　　 10001-40000 50%

　　 40001以上 55%

　　区内二级及以上 起付线1000 　

　　 1001-10000 70%

　　 10001-40000 75%

　　 40001以上 80%

　　区内一级及以下 起付线100

　　 101以上 80%

　　年度内在同级医疗机构再次住院起付线减半扣除。住院费用年个人累计最高支付封顶线为180000元。

　　4。十五类重大疾病住院费用支付标准。

　　十五类重大疾病患者在定点医疗机构住院治疗的医疗费用，新农合政策范围内补偿比例达到75%。

　　(五)支付范围：在起付线标准以上的门诊、住院医药费用，主要参照现行北京市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》执行，超出部分由个人负担。镇结算中心按标准在计算支付费用前，先扣除不予报销部分。

　　第十八条　不能纳入新农合报销的项目。

　　(一)按现行北京市城镇职工医疗保险有关规定不予报销的医疗检查、治疗、药品及其它费用。

　　(二)未经批准，到非新农合定点医疗机构门诊、住院发生的医药费用。

　　(三)不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定取得相关报销资料。

　　第五章　基金管理

　　第十九条　区财政局在社会保障基金财政专户中设立新农合基金专账(以下简称财政专户)，专门管理和核算基金。基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。各镇结算中心设立新农合专项基金账户，做到专人管理。各部门、单位和个人均不得挤占、挪用、借用，不得用于平衡财政预算，不得用于经办机构人员和工作经费。大病保险资金纳入财政专户，单独核算。

　　第二十条　各镇于规定时间内将个人参合款筹集到位后转入财政专户。每月将本镇参合人员医药费补偿情况统计表报区新农合管理中心，区新农合管理中心将全区补偿情况复核汇总后报区财政局，区财政局按时足额将所需经费拨付各镇，各镇将补偿款发放给参合人员。补偿款不能以现金的方式发放。

　　第二十一条　新农合基金应严格按照政策规定的审批程序支出。为增加基金管理、使用透明度，各镇负责每月定期通过村务公开栏、新农合宣传栏等形式，公布基金的使用情况。

　　第二十二条　新农合基金在筹集、管理、使用过程中，接受区新农合制度管理委员会和监督委员会的检查、管理与监督。每年由审计部门对新农合基金进行审计。

　　第二十三条　新农合专项基金，如有结余结转下年使用。

　　第六章　附则

　　第二十四条　新农合定点医疗机构要严格执行《大兴区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)》(兴农医管办〔2013〕5号)等文件的有关要求。

　　第二十五条　本办法自发布之日起30日后施行。2014年1月1日起，参合农民医药费用报销按本办法执行，原《北京市大兴区人民政府关于印发大兴区进一步完善新型农村合作医疗制度试行办法的通知》(京兴政发〔2005〕19号)文件同时废止。

　　第二十六条　本办法由区卫生局负责解释。